慢性呼吸器疾患と不安症状を有する高齢男性に対し、医療・看護・介護の連携で在宅生活を支えた事例

要点サマリー

COPDや慢性心不全に加えてうつ病・不安症を有する84歳男性に対し、通院負担の増加と繰り返す不安の訴えを背景として訪問診療を導入した事例である。呼吸状態などの身体面と精神状態を継続的に評価し、精神科や訪問看護とも連携することで、本人の不安と家族の負担を一人で抱え込まない支援体制を整えた。身体症状と精神的な不安を切り分けすぎず、多職種で状態を共有することが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：84歳・男性
居住地：名古屋市中川区
世帯構成：夫婦のみ
キーパーソン：長男

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療制度・1割負担
介護保険：要介護2・1割負担

妻と二人暮らしで、長男・長女は別居している。本人の不安への対応や身体状態の確認について、家族だけで抱え込まないよう訪問診療や訪問看護等を組み合わせて支援した。

診断名

・慢性閉塞性肺疾患（COPD）
・肺腫瘍疑い、縦隔リンパ節腫大
・うつ病、不安症
・慢性心不全
・腰部脊柱管狭窄症

導入の背景

慢性呼吸器疾患のため専門医療機関へ通院していた。肺の画像所見については、本人の希望や身体状況などを踏まえ、積極的な治療ではなく症状緩和と経過観察を中心とする方針となっていた。

その後、息切れや倦怠感が徐々に強くなり、腰痛や下肢筋力の低下も重なって、医療機関への移動そのものが大きな負担となった。

また、以前からみられていたうつ病や不安症の症状も強くなり、早朝覚醒や気分の落ち込みに加えて、自身の病状について繰り返し不安を訴えるようになった。

本人は体調の小さな変化にも敏感で、息苦しさなどを感じると病状の悪化を強く心配する傾向があった。妻が外出すると不安が強まり、何度も連絡することもあった。

妻も高齢で、本人の不安や訴えを繰り返し受け止めることに疲労を感じていた。別居する長男も本人を心配していたが、就労や距離の問題から日常的な対応には限界があった。

こうした身体的な通院負担と精神面の課題を自宅で継続的に評価するため、専門医からの勧めもあり訪問診療を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、呼吸状態、息切れ、心不全症状、疼痛などの身体状態を確認するとともに、気分の落ち込みや不安の程度についても継続的に評価した。

本人は病状への不安を繰り返し訴えることがあったが、身体的な変化がないかを確認したうえで、本人が何を不安に感じているのかを聞き取った。

診察時に医師から現在の状態や今後注意すべき変化について説明することで、本人が不安を整理する機会を設けた。

うつ病や不安症については、精神科医の助言を受けながら薬剤調整を行い、精神科訪問看護も導入した。

訪問看護では精神状態だけでなく、本人が不安を感じやすい時間帯や状況、身体症状の変化、生活状況などを確認し、訪問診療やケアマネジャーと情報を共有した。

本人から繰り返し相談がある場合にも、ケアマネジャーだけで身体症状の緊急性や精神状態を判断するのではなく、訪問診療や訪問看護へ相談できる体制を整えた。

妻に対しても、本人の不安をすべて家族だけで受け止める必要はないことを共有し、医療・看護・介護の支援を活用しながら在宅生活を継続する方針とした。

その後も不安を訴えることはあるものの、訪問診療、精神科との連携、訪問看護による支援を継続しながら在宅生活を維持している。

医療対応の詳細

主病

慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うつ病・不安症

対応内容

・呼吸状態、息切れの程度の確認
・COPDの症状変化および増悪兆候の評価
・慢性心不全を踏まえた全身状態の確認
・疼痛および身体活動への影響の評価
・気分の落ち込み、不安症状の確認
・睡眠状況、早朝覚醒の確認
・身体症状と精神状態の関連の評価
・服薬状況および薬剤の効果・副作用の確認
・精神科医との情報共有および薬剤調整
・訪問看護との精神状態・生活状況の共有
・妻、長男からの生活状況の聴取
・状態悪化時の相談方法の共有
・ケアマネジャーとの支援方針の共有

医療処置

該当なし

支援のポイント

・息苦しさや倦怠感を精神的な不安だけと判断せず、まず身体状態の変化を確認する
・身体的な異常が明らかでない場合も、本人が何を恐れ、どのような状況で不安が強くなるのかを把握する
・繰り返す不安の訴えをケアマネジャーや家族だけで受け止めず、訪問診療、精神科、訪問看護で役割を分担する
・相談を受けた際の対応方法や医療へつなぐ目安を関係者間で共有する
・本人の在宅希望だけでなく、妻の疲労や心理的負担についても継続的に確認する
・家族が本人を安心させる役割を一手に担わないよう、定期的に話を聞く支援者を確保する
・身体疾患と精神症状を別々の問題として扱いすぎず、生活全体への影響を多職種で共有する

考察

本症例は、COPDや慢性心不全などの身体疾患に加えて、うつ病・不安症による強い不安を抱える患者に対し、多職種で支援体制を構築した事例である。

息苦しさや倦怠感は、COPDや心不全の悪化によって生じることもあれば、不安によって強く自覚される場合もある。そのため、本人の訴えを精神的な問題と決めつけず、身体状態を確認したうえで精神面についても評価することが重要である。

また、繰り返される不安の訴えに対して、家族やケアマネジャーがその都度対応し続けるだけでは支援を継続することが難しい。本症例では、訪問診療、精神科、訪問看護が関わることで、本人が相談できる先を増やすとともに、家族やケアマネジャーに判断と対応が集中することを避けることができた。

本人が自宅で生活を続けるためには、本人の不安を軽減することだけでなく、支える妻の負担を継続可能な範囲に保つことも重要である。本人の希望と家族の介護力を併せて評価し、必要な支援をチームで分担する必要がある。

ケアマネジャーにとっては、繰り返される訴えを単なる対応困難な行動として捉えるのではなく、その背景に身体症状への恐怖や一人になることへの不安などがないかを整理することが重要である。そのうえで、医療的な評価が必要な部分は医療職へつなぎ、本人と家族の生活を支える役割を多職種で分担することが、在宅生活の継続につながる。