もう悩まない！高齢者介護　ベテランケアマネが疑問にお答えします！

• 遠方で暮らす母が入院し、退院後の介護について検討を始めましたが、私自身は仕事で現在地を離れることができません。遠距離介護と仕事との両立ができるか心配です。

  高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネージャーが皆さまの疑問にお答えします。

  最新技術での見守りや、利用できる支援やサービスを最大限活用しながら両立を

  コロナ禍によりテレワークやオンライン学習などが当たり前のものとなり、私たちの生活に変化がもたらされたように、人とインターネットをつなぎ、人と人をもつなげる技術であるICT化の波が介護業界にも到来し、急速に進化を遂げています。

  例えば、見守り。AIや赤外線センサー、通信機能などの最新テクノロジーが搭載されたエアコンやベッド、照明機器などを導入することで、それらの使用状況から遠隔地でも見守りや健康管理を行うことができるようなシステムが次々に登場しています。実際にあった事例として、一人暮らしの母親の様子を見守るために室内にカメラを数カ所設置し、自宅や仕事場から様子をチェックしていた方が、転倒したお母さまを素早く発見して119番に通報でき、大事に至らずに済んだというケースが報告されています。高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネージャーが皆さまの疑問にお答えします。

  導入するためには、Wi-Fiやネットワーク環境を整備するといった事前準備が必要となります。ご高齢の方はIT機器に苦手意識を持たれる方も多いのでサポートが必要にはなりますが、そのハードルを乗り越えると、利便性や安全性が増し、遠距離介護のしやすさや安心感がぐっと向上するはずです。

  ご両親の今後の生活を思うと不安もあるかもしれませんが、ご紹介した通り、これからの新しい時代の介護方法として、遠距離介護の利便性は確実に高まっています。まずは最初の窓口となる地域包括支援センターや専門職であるケアマネージャーへ適宜相談をしつつ、関係者と“ともに親を介護していく”という協力体制を築きながら、無理のない方法を探っていきましょう。

• 寝たきりの父の介護をしていますが、便漏れがひどくなってきました 。大 柄な体 格なので処理やおむつ交換に苦労しています。私も70代になり、体力が持ちません。何か良い方法はありますか？

  高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネージャーが皆さまの疑問にお答えします。

  排せつ介助をするときは「清潔・快適に過ごしてもらいたい」という気持ちを大切に

  排せつ行為はほぼ毎日あることなので、介護者にとっては負担が大きいですね。

  寝たきりや認知症が進んでいる場合は、大人用おむつを使用するという選択肢になります。しかし介護される側にとって「おむつ」は心理的に抵抗があるものです。使用してもらう場合、お父様の自尊心を傷つけないように、細やかな気遣いが欠かせません。例えば、声がけをするときも必要以上に大きな声を出さないように、ボリュームには気を付けましょう。また、介護する側が嫌そうな顔や態度を見せると、排せつ行為そのものがお父様のストレスとなってしまいます。自分でできることは自ら進んでしてもらえるように、お父様のお気持ちを大切にしながら、気持ちよくお手伝いをしてあげてください。

  寝たきりの方のおむつは、体形にあったテープタイプのおむつが良いでしょう。可能ならサイズを測り、おしりにフィットするものを選ぶこと。また、オムツを使用する上での悩みとして多いのが「におい」です。最近は防臭力の強い高機能素材を使った“におわないオムツ袋”も出ています。少しでもおむつ交換の負担を減らすように使用してみてはいかがでしょうか。

  排せつ介助は「汚い・臭い・面倒くさい」ではなく、お父様に「清潔・快適に過ごしてもらいたい」という気持ちですることが大切です。お父様の気持ちに寄り添いながら、皮膚の重なり合う部分まで便などを残さないように丁寧に、優しく抑え拭きをしてあげることです。そうはいってもご自身の限界を感じるときには、お互いのためにも介護サービスや施設の利用も考えてみてはどうでしょう。

• 足腰が弱って歩くのを嫌がるようになった母に「シニアカー」を購入しました。気に入ってあちこち出歩くようになったのは娘としてうれしいのですが、交通事故を起こさないか心配になってきました。少し控えてほしいのですが、あまり乗るなとも言えず悩んでいます。

  高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネージャーが皆さまの疑問にお答えします。

  ご家族が一緒になって、安全な乗り方について確認することが第一。乗る前の点検も重要なポイントです。

  「シニアカー」と呼ばれる「ハンドル型電動車いす」は、介護保険制度の福祉用具貸与種目の対象でもあるため、急速に普及してきています。足腰が弱くなり歩行が困難になってきた高齢者にとって、散歩や近隣へのお買い物などの行動範囲をご自身で広げることができるのは、生きがいにもつながっているのだと思います。

  警察庁の発表資料を見ると電動車いすの交通事故は年間180件前後発生しています。事故の多くが朝8時～正午の時間帯に発生していて、道路横断中が最も多いようです。電動車いすは道路交通法上では「歩行者」の扱いのため統計上には表面に出てきませんが、死傷者は年々増加しています。また、歩行者や自転車に対しては加害者にもなる乗り物ということも、意識して乗っていただく必要があります。

  ところで、お母さまは自動車運転免許を取得した経験はありますか？　実は、電動車いすを利用する高齢者の多くが「取得したことがない」と答えています。運転するときの正しい姿勢や乗降の仕方、発進や走行、停止の仕方、安全確認の方法に加えて、飲酒後は乗らない、乗っているときは携帯電話を使わないなどの運転ルールを、ご家族も一緒になって確認していただくといいでしょう。そして、バッテリーや電源ボタン、アクセル、ブレーキなどの安全点検は、ご家族が日常的に必ず実施するようにしてください。

  お母さまの認知機能や身体機能が衰えてきたと感じたら、よく話し合って乗ることを極力控えてもらうようにする方がいいですね。その際は、お母さまの楽しみを奪わないように、言い方などには十分配慮を。ご家族に気兼ねしないで、気軽に送迎を頼みやすい雰囲気づくりや関係づくりを日ごろから心がけてくださいね。

• 本当は聞こえていないのに、聞こえているフリをしてとんちんかんな回答をする80代の母。「聞こえてないんじゃないの！？」と大きな声で聞くと「聞こえているよ！」と意地になって言い返してきます。会話が成り立 たないことにイライラして、つい 母にきつく当たってしまいます。

  高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネージャーが皆さまの疑問にお答えします。

  難聴を放置することは認知症のリスク要因。スムーズなコミュニケーションのために工夫を

  日本は今、ものすごいスピードで高齢化が進んでいます。それに伴って「加齢性難聴」の方も急増中。加齢性難聴とは、加齢によって引き起こされる耳の老化現象のことで、耳の中で音を感じる細胞が老化によって働きが低下したり消失したりすることが原因で起こります。50代ごろから始まり、80代になると約90％の人に症状が現れるそうです。お母さまは80代。そういうお年頃ですし、50代のあなたにも気を付けていただきたいくらいです。

  とはいっても、会話が成り立たないと、繰り返し話しかけたり、大きな声を出したりすることでご家族にもストレスがたまりますね。それが申し訳なくて、聞こえているふりをしてしまうのかもしれませんね。

  周囲の人とのコミュニケーションが取りにくくなることで、高齢者が孤立するため「難聴」は認知症を引き起こすリスク要因とされています。また、聞こえにくさの原因が「耳あか」という場合も。加齢によって自浄作用が低下し、耳あかがたまりやすくなるためです。「耳が遠いのは年のせい」と放置しないで、まずは耳鼻咽喉科で診てもらうことをおすすめします。

  日常のコミュニケーションとしては、口の動きをしっかり正 面から見せるようにして、大声ではなく“気持ち大きめ”くらいの声で、ゆっくり、はっきりと話すこと。わかりやすい言葉を選ぶと、さらに聞き取りやすくなります。また、筆談なら伝わることが多いです。指さしで回答を選んでもらうようにするとスムーズですよ。

  聞こえにくさをカバーするものとしては補聴器があります。「補聴器には抵抗感がある」方には、集音器という選択肢もあります。最近はオシャレな首かけタイプが出ていて好評のようです。

• 母の腰痛が悪化。医者から処方された湿布薬と痛み止めも効かず「起き上がるときが一番痛くてつらい」と言って起きるのを嫌がるようになりました。このまま寝たきりになってしまうのでしょうか。

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  適切な治療で痛みを抑えながら、日常生活を送れるようにサポートを

  腰痛は日本人の国民病といわれるほど多くの人が発症する障害です。若い方の場合は「ぎっくり腰」などの急性のものが多いのに対して、高齢者の腰痛は、加齢によって背骨の形や強度が低下し、姿勢が悪化することで慢性的な筋肉疲労や圧迫骨折、神経圧迫を起こしていることが 多いようです。コルセットなどで患 部を安 静に保つことで痛みが軽減されることもありますが、残念ながら加齢に伴う変化によるものなので医療機関でも根本的な治療は難しく、対症療法での対応が中心 になります。

   

  最も心配なのは、お母さまが痛みのあまり起き上がる気力をなくし、寝付きがちになっていることです。高齢者の場合、一度寝付くと自分では活動を再開することが難しく、安静にしすぎることで下肢の筋力や心肺機能が低下して、本当にあっという間に寝たきりになってしまいます。お医者さまには現状を伝えて適切な薬を処方してもらい、つらい症状を少しでも抑えながらできる限り日常に近い生活を送ってもらうことが重 要になってきます。

   

  ご家族としては、お母さまが痛みに負けずに毎朝決まった時間に起きて活動できるように、寄り添ってあげてください。そして、筋肉をつくるもとであるタンパク質を中心とした、バランスの良い食事を用意してあげることです。お母さまが少し元気になってきたら、インナーマッスルを鍛える体操などをできる範囲で一緒にやっていただけるといいと思います。あなたにとっても、将来の予防につながるのでおすすめです。

• 70代になっても若々しく、家にいるときもお化粧を欠かさないなど、おしゃれで自慢の母でしたが、久しぶりに実家に帰ってみると身だしなみが乱れて別人のようになっていました。認知症でしょうか。

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  ■突然、お化粧をしなくなるのは認知症の初期症状かも。年だからと放置しないで、美しく整えてあげましょう

  おしゃれなお母さまがお化粧をしなくなり、着るものに無頓着になるというのは、認知症の初期に見られる症状のひとつです。年だから仕方ないと思って放置しがちですが、症状が進むと幻覚や妄想が出たり、暴力的になったり、徘徊をし始めたりするかもしれません。ご家族としては「認知症であってほしくない」という思いが先になり、受診を先延ばしがちなのですが、早期に受診することで進行を止めたり、改善されることもあります。「これはもしかして認知症？」と思ったタイミングで、医療機関を受診することをおすすめします。

   

  そして娘さんには、お母さまのその状態を放置しないようにお願いしたいのです。女性にとってお化粧やおしゃれは、単なる身だしなみ以上の意味があります。身体の自由が利かなくなって自宅にこもりがちになったこと が 理 由 で あ れ ば 、お 出 か け に 連 れ 出 して あ げ て は い か が でしょう 。その際は、娘さんがお母さまのスキンケアやお化粧のお手伝いをしてあげてくださいね。本格的なお化粧ではなくても、口紅やマニキュアを塗ってあげるだけでもいいのです。そして、美しくなったお母さまに「きれいになったね」と言ってあげましょう。幸福感が高まって前向きな気持ちになり、美容やおしゃれへの意欲を取り戻してくれるかもしれません。

   

  忙しくてご自身でやってあげるのができないのであれば、月に1回でもいいので美容院やエステサロンに連れて行ってあげるのも良いですね。遠方でなかなかそれもできないのであれば、訪問美容サービスを利用するのもおすすめです。いくつになっても女性は美容が好きなもの。美容を通していきいきと過ごしていただけるといいですね。

• 70歳になる父が近頃怒りっぽく、先日も外食時に箸が出てこないだけで店員さんを怒鳴りつけました。とても温厚な父だったのにと、家族みんな動揺しています。

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  ■「傾聴」と「共感」で怒りの感情を抑えてあげましょう

  以前は温厚だったお父さまが必要以上に怒っている姿を見ると、ご家族はどう接していいのか悩んでしまいますよね。性格の変化が起こる理由は、主に2つあります。1つ目は、老化に伴う脳機能の低下です。「怒り」の感情は脳の前頭葉が担っていますが、加齢などによって脳が萎縮すると、判断したり感情を抑えたりすることができにくくなってしまいます。これまで理性的に判断できたことも抑えが利かず、感情的になりやすくなるのです。2つ目は心の問題です。特に男性は定年後に人間関係が寂しくなる方も多く、社会的に孤立しがちです。人との関わりが薄れてしまうと自己肯定感が下がって、不満や不安がたまりやすくなるようです。

   

  お父さまが感情のコントロールを見失わないためには、ご家族の協力が必 要 で す 。怒り始 め たときは 、否 定 をしな い で 、受 け 入 れるようにしてくだ さい。目線を合わせてしっかりと話を聞き“共感”してあげましょう。また、新しい行動や出会いなどは脳を刺激し、心の穏やかさにつながります。老人会や趣味の集まりなどへの参加を促してみてはいかがでしょうか。散歩などの運動も効果的です。エネルギーの発散ができる環境をつくって、気持ちを 昇 華させてあげましょう。

   

  あらゆる感情の中で一番コントロールが難しいのが「怒り」。最初は小さな ことでも 、徐 々 に エ スカレ ートして 止 められ なくなることもあります 。今 の 時代、高齢者のカスタマーハラスメントが問題になっていますし、感情的なやり取りが続くとお父さまもご家族も疲れ切ってしまいます｡怒る頻度が増えるなどの症状が強く出始めたら、うつや認知症、脳梗塞の初期段階かもしれません。ご家族だけで抱え込まずに医師に相談してみましょう。

• 料理好きな母ですが、最近は味付けがおかしくなって焦がすことも増え、ひどく手間取るようになりました。料理を続けてもらうためには、どう対 応 すればいいでしょうか 。

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  ■料理を作る意欲を大切に　見守りながら一緒にできることを

  料理の味の変化は、加齢に伴う「塩味」「甘味」などの味覚機能低下の場合もありますが、認知症の初期症状とも考えられます。料理を完 全にやめさせてしまうことは、お母さまの楽しみを奪ってしまいますし、それによって認知症のリスクを高めることにつながるので、避けたいものですね。しかしこの先、どんどん思うように料理ができなくなると、お母さまは喪失感を抱くようになるかもしれません。自尊心を傷つけることなく、楽しみながら長く料理を続けてもらうためには家族のサポートが大切です。

  まずは、お母さまの得意料理や味付けが単純なメニューをリクエストして見守りつつ、できる限り一緒に料理をしてみてください。火を使うことへの心配があるようでしたら、火を使用しない下準備や盛り付けを中心に行ってもらう方向にシフトしてみるのも手です。買い物リストを作ったり、一緒に買い物に行ったときはお母さまに食材を選んでもらうこともいいでしょう。

  お母さま一人での料理が難しくなり、ご自身がお仕事などで常に立ち会うことができない場合は、訪問介護の「定期巡回・随時対応サービス」を利用してみてはどうでしょう。お母さまが料理を続けられるサポートができると同時に、ご自身の不在時もお母さまの安全にも気を配ることができます。利用には要介護度1以上の認定を受けている必要がありますので、認定を受けていない方はお住まいの自治体の役所か地域包括支援センターに相談してみてください。適切なアドバイスをもらうことで、ご自身やご家族にとって今後の生活に対する不安が少し解消されるはずです。

• 父（80代）が歩行器を使っていますが、最近限界を感じているようです。車いすの利用を検討すべきでしょうか。導入する時期やスロープの設置など、費用面でも不安があります。

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  ■症状と気持ちにより添い福祉用具を選びましょう！

  足 腰が弱くなり歩行が困難になると、ひきこもりがちになります。自分の足で歩けることが一番ですが、歩行器に限界を感じるようであれば、車いすの利用も一つの手です。車いすを使うことで体力の温存ができ、また行動範囲が広が るとい うメリットが ありま す 。例 え ば 、家 で は 歩 行 器 、外 で は 車 い す など 、お 父様のご希望に合わせて少しずつ取り入れてみてはいかがでしょうか。

  原則として福祉用具は貸与が基本でしたが、2024年４月に行われた「介護報酬改定」で、固定用スロープ、歩行器、単点杖、多点杖は貸与か購入かを選べるようになりました。今後の状態にもよりますが、医師などの意見をもとに、ケアマネージャーや福祉用具専門相談員からの提案を受けてから、どちらかを選択することができます。高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネージャーが皆さまの疑問にお答えします。

  貸与の場合、毎月の費用はかかりますが、定期的にメンテナンスもしてもらえ、利用から6カ月以内に少なくとも1回はモニタリングが行われて、貸与を継続するか購入に切り替えるか、どちらが良いかを見直すことができます。一方、初めに支払うことで金銭面の負担が抑えられるので、長期間使うことが決まっていれば購入する方が良いでしょう。ただし、修理費は自己負担のため、体に合わなくなっても“もったいない”からと、無理に使い続けてしまいがちに。その結果、けがにつながる可能性も考えられます。

  お父様の症状と気持ちに寄り添いながらご家族でよく話し合い、けがなく安心して過ごせるよう環境を整えることが大切です。不安なことや迷うことがあれば、ケアマネージャーや福祉用具専門相談員などに気軽に相談してください。

• 要介護3で重い糖尿病を患っている父の介護で自宅を空けられないため、家 族で出かけることはもちろん、やりたいこともできません。い つまでこのような 生 活 が 続くのでしょうか 。

  高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネジャーが皆さまの疑問にお答えします。

  ■介護疲れを軽減させるために「レスパイト入院」を上手に利用しましょう

  お父様が重度の糖尿病と要介護3ということですから、出かけることもままならず大変つらい状況ですね。息抜きができず、ずっと自宅で介護する生活が続くと心身に支障をきたす可能性があり、健康な状態とはいえません。介護支援のスペシャリストであるケアマネジャーに不明点や疑問に思ったことを納得のいくまで相 談して、サポートしてもらえるような環 境づくりをしていきましょう。

  ショートステイ（短期入所生活介護）では、生活面の介助を中心に代行してくれますが、医療的なサポートは引き受けてもらえません。医療的ケアが必要な場合、介護老人保健施設や療養病床のある病院・診療所での医療型ショートステイ（短期入所療養介護）や看護小規模多機能型居宅介護でのレスパイトケアの利用がおすすめです。レスパイトとは「休息」や「息抜き」の意味で、介護者に休息を取ってもらうことを目的にしています。介護する側・介護される側双方にとってレスパイトケアを利用することは、身体的・精神的な負担の軽減につながります。

  もしくは病院などの医療機関でのレスパイト入院という選択肢もあります。レスパイト入院は、医療保険で短期入院できる制度なので、急変時に対応してもらえます。投薬やリハビリなどを中心としたサービスのため、医療処置が必要な方にとって安心できますね。病院によって受け入れ条件が異なりますので事前に調べておきましょう。

  どちらの受け入れにしても、基本的に予約制で当日の受け入れを行っていないところがほとんどです。申し込みをしても2～3カ月先まで予約が埋まっている施設もあります。希望する施設が決まったら早めにケアマネジャーに連絡し、日にちに余裕を持って予約を入れてもらうようにしましょう。

   

• 要介護3で寝たきりの母は歯磨きを嫌がってさせてくれません。しかし「歯が痛い」と言うので歯医者に連れていきたいのですが、歯医者に行くのも嫌がります。どうしたらいいか教えてください。

  高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネジャーが皆さまの疑問にお答えします。

  ■まずは訪問歯科を利用しましょう。自宅での口腔ケアはコミュニケーションを取りながら

  要介護高齢者の多くは義歯の不適合や虫歯に伴う歯の痛み、歯ぐきの腫れ、口内炎など歯科的な問題を抱えているといわれています。定期的な歯科検診をおすすめしたいところですが、寝たきりで通院が難しい場合は、Sさんがお母さまを医療機関へ連れていくことになります。それが困難な場合、訪問歯科診療を利用してみましょう。まずは、かかりつけの歯科医院に訪問診療をお願いしてみてください。かかりつけ歯科医が対応してくれない、またはかかりつけ歯科医がない場合は、市町村保健センターなどの行政機関や地域の歯科医師会、ケアマネジャーなどに問い合わせを。「在宅療養支援歯科診療所」に登録されている歯科を紹介してもらえるはずです。

  さて、お母さまの歯の痛みですが、今後もお母さまが気持ちよく過ごすために、口内炎や歯肉の腫れなど、お口のトラブルがないか、口の中をチェックすることを日常のケアに取り入れてみてください。その上で、かかりつけ歯科医に相談する流れが良いと思います。高齢者介護や認知症について、ベテランケアマネジャーが皆さまの疑問にお答えします。

  ご存じかと思いますが、日ごろから口の中の健康を保つために毎日ケアをして、きれいな状態にしておくことが大切です。口の中が不潔な状態になると、歯肉炎や歯周病を引き起こしてしまうからです。歯周病になると、炎症物質が歯周ポケットから血管に流れて全身を巡り、誤えん性肺炎や脳梗塞を引き起こす原因にもなります。また、口の機能が低下すると食事を取ることが難しくなり、食べる楽しみを失ってしまいかねません。それがきっかけで、うつ病や認知症を誘発してしまうこともあります。

  お母さまが歯磨きやうがいを嫌がるようなら、ケアの時間を短くしてあげてはい か が でしょうか 。毎 日 完 璧 にケアを 行 う 必 要 は ありませ ん 。少 しでも 汚 れ を取り除けたらよいとポジティブに考えましょう。お母さまとできるだけコミュニケーションを取り、好みのケア用品を探して、口腔ケアをすると気持ちいいと少しでも感じてもらえるといいですね。

• ７歳と2歳の子を育てながら、要介護1の足が不自由な父親の介護も行っています。介護と育児で1日が終わってしまい、自分の時間がなくつらいです。

  高齢者介護や認知症についてベテランケアマネジャーが皆さまの疑問にお答えします

  ■1人で抱え込まず一 時 保育や、デイサービスで負担を減らしましょう

  女性の晩婚や出産の高齢化が進む中で、子育てと介護を同時に行う「ダブルケア」に悩む人が増えています。十分な休息の時間がない、ダブルケアの状況を相談できる人がいない、金銭的な負担が大きいなど、身体的・精神的・経済的につらい状況かと思います。核家族化の影響などで1人にかかる介護負担は年々増加しており、介護者と介護される側が共倒れになることもあります。あなたもお父さまもご家族もいきいきと自分らしく暮らせるように、自治体のサービスも含めて活用していきましょう。

  育児と介護の二つの問題を抱えているため、相談したくてもどこにすればいいのか悩んでしまいますね。残念ながら、ダブルケア専門の相談窓口は全国的にまだ多くはないのが現状です。まずは、地域包括支援センターで今の状況を相談してみてください。あなたが利用できるサービスがないか考えてくれるはずです。お父さまを介護する時間だけでもお子さまを預けたいということであれば、一時保育を利用するのも手です。ただし、非定型保育や緊急保育など利用形態によって利用できる回数が異なったり、対象年齢が変わってくるので、施設にしっかりと確認しましょう。介護の負担を減らしたいのであれば、デイサービスの利用をおすすめします。デイサービスでは機能訓練が受けられるため、お父さまの身体機能の維持にも効果的です。

  相談相手が欲しいのであれば、同じ状況の方で集まって悩みを打ち明けたり、情報収集ができる「ダブルケアカフェ」というものもあります。お住まいの地域で開催されていない場合は、オンラインで開催しているイベントもあるので 参 加してみましょう。人とつながりを持ち、1人ではなく仲間がいると感じることで介護や育児への向き合い方が変化するかもしれません。少しでも心が休まり、負担が減るようになるといいですね。

ちくさ病院　訪問診療に関する問い合わせ先一覧

• ちくさ病院　訪問診療に関する問い合わせ先一覧

  当院の訪問診療に関する問い合わせ先の一覧について、下記をご確認ください。

  ちくさ病院　訪問診療に関する問い合わせ先一覧

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訪問診療を始めた理由

• 家族と共に過ごす在宅終末期ケアの実践例

  ■ 基本情報
  年齢・性別：87歳・男性
  居住地：名古屋市北区
  家族構成：妻と同居、長男（名古屋市西区在住）、長女（福岡県在住）

  ■ 保険・福祉情報
  介護保険未利用（申請を希望）
  医療保険：後期高齢者医療制度（2割負担）
  介護保険：1割負担（予定）
  医療費や家賃に関する経済的負担が大きく、制度利用に対する心理的・実質的なハードルがあった。

  ■ 導入の背景
  本人は膀胱癌・胃癌・肺結節などの悪性疾患を複数抱えており、徐々に気分不良・食欲低下・著明な体重減少（5kg）といった症状が現れていた。
  病状の進行が画像検査により確認され、緩和的な対応が求められる段階となった。
  そんな中、妻が地域のケアマネジャー向けの相談会に参加したことをきっかけに、情報が医療・福祉専門職に共有され、自宅への訪問支援へとつながった。

  ■ 介入内容と経過
  ご家族（長男夫婦）も同席のもと、初回訪問診療が実施され、以降は在宅看取りを見据えた支援が始まった。
  本人は積極的治療は望まず、「苦痛のない日々を自宅で家族と過ごしたい」という意向を強く示していた。
  訪問診療では、疼痛緩和と生活支援を中心に、本人・家族への丁寧な説明を重ねながら、安心して過ごせる環境の整備に努めた。
  やがて、ご家族が見守るなか、自宅にて穏やかに最期の時を迎えられた。

  ■ 医療対応の詳細
  既往歴には、膀胱癌（経過観察中）、胃癌（内視鏡治療後）、右肺上葉の小結節（経過観察）などがあった。
  癌性胸水や肝転移、門脈浸潤、腹膜播種、リンパ節転移などが疑われ、終末期の所見として黄疸や下肢の浮腫も確認されていた。
  本人の希望を尊重し、治療方針を緩和ケアに切り替えた上で、症状の観察と疼痛コントロールに重点を置いた支援がなされた。
  また、家族への丁寧な説明と医療的判断の共有を通じて、安心感を醸成していった。

  ■ 支援のポイント

  • 本人の意思尊重：最期まで自宅で妻と過ごしたいという強い願いを支援方針の中心に据えた
  • 家族支援：特に理解力に課題のある妻に対し、繰り返し丁寧な説明を行い、精神的な安心を支援
  • 制度調整：介護保険申請や医療制度の案内を通じて、経済的な不安に寄り添った支援を実施
  • 多職種連携：ケアマネジャー・相談員・訪問看護師と連携し、短期間ながらも継続的かつ切れ目のない支援体制を構築

  ■ 考察
  本事例は、経済的制約や家族の理解面に課題がありながらも、本人の希望を叶えた在宅での看取りを実現できた好例である。
  終末期ケアでは、本人の疾患の進行だけでなく、家族の精神的な準備や生活上の負担をどう支えるかが重要な要素となる。
  「最期まで自宅で家族と共に過ごしたい」という意思を起点に、医療・制度・家族関係の三軸から包括的な支援を行うことの重要性が再確認された。

• 悪性疾患に対する短期在宅支援と、本人の意思に寄り添った終末期ケア

  ■ 基本情報
  年齢・性別：80歳・女性
  居住地：名古屋市東区
  家族構成：独居（長女は県外在住）

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  ■ 保険・福祉情報

  • 生活保護受給中

  • 介護保険申請中

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  ■ 導入の背景
  2010年に外陰パジェット病と診断され、以後再発と切除を繰り返していた。局所再発は膀胱・尿道・腟内にも及び、形成された尿道口に膣が内部開口し、膀胱尿の流出を認める状態であった。
  その後、尿閉によって膀胱皮膚瘻および片側腎瘻を造設、さらに腸閉塞のため人工肛門造設も行われた。独居かつ頻回な通院が困難であることから、2024年2月初旬に訪問診療を導入するに至った。

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  ■ 介入内容と経過
  訪問診療の導入後は、自宅での医療的ケア（膀胱瘻・腎瘻・人工肛門管理）を行いつつ、疼痛緩和や全身状態の観察を継続した。
  介入から約2週間後、下肢リンパ節の腫大および膀胱瘻周囲の腫脹がみられ、A病院に搬送された。以後、県外に住む長女宅での終末期ケアに方針が転換されたため、訪問診療は終了した。
  短期間の支援であったが、患者本人が「一度自宅で独り暮らしを試みたい」と語った意向に基づき、在宅生活を実現する支援を行った。

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  ■ 医療対応の詳細

  • 主病：左足底悪性黒色腫

  • 既往歴：外陰パジェット病（2010年診断）、気管支喘息、高血圧

  • 膀胱内・尿道・腟内への病変進展が疑われ、出血コントロールのために輸血を実施

  • 骨盤内および多発リンパ節腫大を認め、浸潤癌への転化と全身転移傾向あり

  • 将来的な対応として両側腎瘻造設や局所放射線照射などの緩和的介入を検討していた

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  ■ 支援のポイント

  • 意向の尊重：本人の希望である「自宅での生活」に寄り添った支援を行った

  • 医療的管理：膀胱瘻、腎瘻、人工肛門などの処置を訪問下で継続

  • 情報連携：家族・病院・支援機関との密な情報共有により、短期間でも適切な医療移行を可能とした

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  ■ 考察
  独居・生活保護という社会的条件の中でも、適切な医療介入と意思決定支援を組み合わせることで、患者が「自宅で過ごす」という希望を一時的にでも叶えることができた。
  終末期ケアにおいては、疾患そのもののコントロールだけでなく、患者の価値観やライフスタイルへの理解が、重要な支援要素となることが再確認される一例である。

• 身体障害者手帳の申請も見据えた包括的支援の事例

  ■ 基本情報
  年齢・性別：52歳・男性
  居住地：名古屋市熱田区
  家族構成：独居

  ■ 保険・福祉情報
  生活保護受給中
  障害福祉サービス利用あり
  介護保険未申請
  身体障害者手帳（肢体不自由）の将来的な申請を希望
  特別障害者手当の申請も希望

  ■ 導入の背景
  患者より訪問診療の希望があり、精神的・身体的サポートを目的として介入を開始した。複数の疾患と障害により通院が困難な状態であり、生活の質（QOL）を下げないよう、自宅で一貫した支援を提供する必要があると判断された。

  ■ 介入内容と経過
  訪問診療の開始以降、精神的な不安定さに配慮した定期的な対話を実施している。身体的症状に対する服薬調整や生活指導も並行して行っている。また、患者の希望に基づき、身体障害者手帳および特別障害者手当の申請支援、通院手段の確保、行政との連携による社会資源の調整を進めている。

  ■ 医療対応の詳細

  • 主な病歴：うつ病、腰椎椎間板症、十二指腸潰瘍、左大腿骨顆上骨折（自殺未遂）、変形性膝関節症、高血圧、不眠症
  • 主な症状：便秘（10年）、左手のしびれと麻痺、手の震え、慢性腰痛、左足にボルト留置
  • 精神的ケア：うつ症状に対し、みなみメンタルクリニックに通院中（代理受診対応）。訪問時の会話と心理的サポートを重視している。
  • 身体的ケア：鎮痛薬の調整と整形外科との連携を図っている。体操指導による腰部負担軽減と自立支援にも取り組んでいる。
  • 手の症状：ジスキネジアの可能性を視野に入れ、経過観察を行っている。リハビリ導入も検討中である。
  • 通院支援：移動困難につきタクシーを利用。67歳の友人が付き添っている。行政と連携し、交通手段・住居・支援制度の利用を調整中である。

  ■ 支援のポイント

  • 精神的安定の確保：継続的なメンタルサポートが介入の中核をなす
  • 疼痛の適切な管理：痛みの経過観察と早期の薬剤調整を徹底
  • 生活の自立支援：症状に配慮しながら、日常生活動作（ADL）を支える工夫を導入
  • 行政支援との連携：生活保護担当者や福祉窓口と密に連絡を取り、制度利用を円滑化

  ■ 考察
  精神疾患と身体的障害を併せ持つ独居高齢者に対して、医療・福祉・行政が一体となって包括的に支援することの重要性が再認識される事例である。特に、精神的サポートと疼痛管理は生活の質に直結し、本人の自己効力感を高める上でも不可欠である。今後は、身体障害者手帳の申請をはじめとする制度利用の支援をさらに進め、長期的な生活の安定と社会的孤立の防止を目指す必要がある。

• 「在宅」と「施設入所」をつなぐ医療的支援のあり方

  ■ 基本情報

  • 年齢・性別：75歳・男性
  • 居住地：名古屋市名東区
  • 家族構成：妻と同居、長女（豊明市在住）、次女（日進市在住）

  ■ 保険・福祉情報

  • 後期高齢者医療保険（2割）
  • 介護保険新規申請 → 要介護4（1割負担）
  • 身体障害者手帳所持
  • 福祉給付金あり

  ■ 導入の背景

  半年前の転倒により腰部を痛め、以降、徐々にADLが低下。
  当初はTクリニックに通院していたが、ここ半年は通院歴がなく、特に訪問診療開始の直前2週間はトイレへの移動すら困難な状態であった。

  腰部の疼痛は徐々に軽快してきているものの、膝に力が入らず、立ち上がり・移動の自立が難しい。さらに、左手にはカップ麺による火傷、左足には褥瘡がみられ、いずれも当院の訪問診療にて処置対応を行った。

  このような状況を受け、2024年4月より訪問診療を開始するに至った。

  ■ 介入内容と経過

  訪問診療開始時、ご家族より施設入所の希望が明確に示されていたため、介護保険の新規申請を速やかに進行した。
  その結果、要介護4の認定を得て、特別養護老人ホームへの入所が決定。
  入所に伴い訪問診療は終了となったが、在宅から施設へのスムーズな移行を支える医療的支援の一例となった。

  ■ 医療対応の詳細

  症状・課題	対応内容
  腰痛・筋力低下	疼痛コントロール、移動補助の指導
  左手の火傷	ガーゼ保護にて処置、経過良好にて治癒
  足の褥瘡	創部管理および体位調整により改善傾向

  ■ 支援のポイント

  ① 疼痛管理と初期対応の迅速さ

  患者はADLの大幅な低下をきたしており、通院が困難であった。こうした状況に対し、即時の訪問診療導入と疼痛コントロールを行うことで、身体的苦痛の緩和と生活の安定化を図った。

  ② 家族との連携によるスムーズな入所支援

  施設入所を視野に入れた支援を初期段階から行い、介護保険申請から入所先の決定までを一貫して支援した。ご家族との密な情報共有を通じ、タイミングを逃さない申請とスムーズな移行が実現できた。

  ③ 在宅での小外傷や褥瘡の早期処置

  高齢者の日常生活では、ちょっとした火傷や褥瘡が重篤化するリスクが高い。今回の事例では、火傷・褥瘡いずれも訪問診療にて早期に対応し、合併症の回避に努めることができた。

  ■ 考察

  この事例は、「ずっと在宅」は難しくとも、「施設入所までの期間を安心して過ごせる支援体制」の重要性を示している。
  訪問診療が果たすべき役割は、単なる在宅での医療提供に留まらず、次のステージに向けた“橋渡し”を医療としてどう担うかという視点にもある。
  今後も、ご本人・ご家族の希望を叶えるため、医療と介護の連携を基盤とした柔軟な対応が求められる。

   

• コロナ感染を契機に、体調管理と医療機器管理を在宅で行っているケース

  ■ 基本情報

  年齢・性別：85歳・男性
  居住地：名古屋市守山区
  家族構成：本人と妻が同居
  長男は兵庫県在住、キーパーソンである長女は北区在住
  次女は福井県在住で、介護支援は遠方からとなっている

  ■ 保険・介護情報

  • 医療保険：後期高齢者医療（1割負担）
  • 介護保険：要介護3（1割負担）

  ■ 主な疾患歴

  • うっ血性心不全
  • 肥大型心筋症
  • 非弁膜症性心房細動
  • 脳梗塞後遺症
  • 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
  • 高血圧症
  • 睡眠時無呼吸症候群（ASV管理中）
  • 高尿酸血症
  • 認知機能障害（軽度）
  • 腰椎圧迫骨折（既往）

  ■ 訪問診療導入の経緯

  日頃より複数の慢性疾患を抱えながらも在宅生活を送っていたが、ある日、発熱をきっかけに救急搬送され、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と診断。
  入院中はデカドロン点滴による治療が行われ、比較的早期に呼吸症状は落ち着いたものの、退院後も体力や認知面への不安が残る状況となっていた。

  また、在宅酸素療法とASV（睡眠時無呼吸症候群用）を併用しており、日常的な医療機器の管理や状態把握を継続的に行える体制が必要と判断された。

  ご家族とも相談のうえ、「今後の生活をより安全に、安心して継続できるように」との希望から、訪問診療の導入を決定した。

  ■ 在宅支援の方針と対応

  • 呼吸状態や心不全の兆候を見逃さないよう、定期的なバイタルチェック・血液検査などを実施
  • 在宅酸素およびASV管理の継続支援。医療機器の使用状況も確認しながら、ご家族の不安を都度フォロー
  • 脳梗塞後遺症や軽度の認知機能低下もふまえ、急な変化への備えとして在宅医療の「常備感」を高めた関与を継続

  ご家族は遠方からの支援体制であったが、定期的な医師の訪問があることで、主介護者である奥様の心理的負担も軽減された。

  ■ この事例から見えること

  複数の疾患を抱える高齢者にとって、「通院ができるか」だけではなく「家で安心して過ごせるか」を基準に医療支援を設計する視点が重要となる。
  在宅医療が入ることで、ご本人の体調だけでなく、ご家族の“もしもの不安”も静かに支えることができる。

  このようなケースでは、「病院には行けるけど、家のほうが安心」――そんなご本人やご家族の感覚を尊重した支援体制が、結果として生活の安定につながっている。
  訪問診療の持つ“日常に寄り添う力”が実感される一例である。

   

• リハビリを続けたいという意志を尊重して在宅支援体制を再構築したケース

  ■ 基本情報

  年齢・性別：76歳・男性
  居住地：名古屋市守山区
  家族構成：本人・妻・長男と同居
  長女とお孫さんも、支援のため一時的に同居し介護をサポート

  ■ 保険・介護状況

  • 医療保険：後期高齢者医療（2割負担）
  • 介護保険：要介護5（1割負担）
  • その他：福祉給付金の対象

  ■ 主な診断

  • 外傷性脊髄損傷

  ■ 訪問診療導入の背景

  趣味であった登山中の転倒をきっかけに、外傷性脊髄損傷を発症。以降、身体機能の著しい低下が見られ、日常生活の大部分に介助を要する状態となった。
  リハビリ専門病院であるT記念病院にて一定期間の訓練を受けていたが、関節拘縮が徐々に進行し、車椅子移乗には常時2名以上の介助が必要。座位保持も難しく、現在はベッド上での生活が中心となっている。

  食事はペースト状のものを全介助にて摂取しており、嚥下機能の注意も必要な状態。
  一方で、認知機能はしっかりと保たれており、ご本人は「少しでも体を動かし続けたい」「リハビリはあきらめたくない」という強い希望を持ち続けていた。

  ■ ご家族の思いと導入の決め手

  これまでの医療体制では、T記念病院でのリハビリ通院と、他院からの訪問診療とが分かれていたが、ご家族から「できるだけ医療とリハビリの支援を一本化し、連携のとれた体制にしたい」というご相談があった。
  特に、通院に伴う移動負担や連絡の煩雑さが介護のハードルとなっていたため、ご本人の希望とご家族の介護負担の両面から、訪問診療の体制見直しが求められていた。

  当院としては、これまでの経過や家族構成をふまえ、医療・看護・リハビリの多職種連携による在宅支援の強化をご提案。訪問診療を中心に、リハビリや福祉用具の調整も含めた包括的支援がスタートすることとなった。

  ■ 支援のポイント

  • 医師・訪問看護・訪問リハビリによる継続的なフォロー
  • ベッド上でもできる拘縮予防・呼吸リハビリ等への取り組み
  • 栄養状態や嚥下機能のモニタリング、栄養支援と口腔ケアの併用
  • ご家族への介助指導や福祉機器導入の相談対応

  ■ この事例から見えること

  重度身体障害を伴う利用者であっても、「本人の意志」を中心に据えることで、在宅での生活の質は大きく変わる。
  医療・看護・介護が分断されずに繋がっていくことで、「安心して家で生きる」という日常が、現実のものになっていく。

  このようなケースでは、単なる医療管理ではなく、ご本人の目線に立った体制設計が、支援の軸になることがわかる一例である。
  今後の在宅医療のあり方を考えるうえで、非常に示唆に富むケースといえる。

• “最期まで家で”という願いを、静かに支えた在宅療養の記録

  ■ 基本情報

  年齢・性別：93歳・女性
  居住地：名古屋市西区
  家族構成：長男夫婦と3人暮らし（キーパーソン：長男の妻）
  市内に次男も在住

  ■ 医療・介護情報

  • 医療保険：後期高齢者医療（1割）
  • 介護保険：要介護1（1割）
  • 主な健康課題：
    ・外陰がん（局所再発あり）
    ・鼠径リンパ節転移
    ・肝転移の疑い
    ・高血圧症
    ・骨粗鬆症

  ■ 訪問診療導入の経緯

  数年前より、外陰部に腫瘤を認め近隣医療機関を受診。検査の結果「外陰がん」と診断され、局所切除による治療を受けていた。
  しばらく経過をみていたが、その後再発が確認され、腫瘍は徐々に拡大。下部尿道や肛門周囲に圧排を及ぼし、左鼠径リンパ節および肝への転移も疑われる状態となった。

  病院側では放射線治療等の選択肢も提示されたが、年齢や全身状態、そして何よりご本人とご家族の希望をふまえ、**「これ以上の積極的治療はせず、残された時間を自宅で穏やかに過ごしたい」**という方針に至った。

  すでに認知機能の低下もあり、ご本人には病状の詳細は伝えず、できる限り苦痛を抑えた在宅緩和ケアを目的に訪問診療が開始された。

  ■ 在宅での支援内容と家族の関わり

  在宅療養開始後は、ご本人の表情や呼吸の変化、ご家族からの細かな報告をもとに、無理のない生活環境と苦痛緩和に焦点をあてた関わりを続けた。
  医療的処置は行わず、日々の観察とコミュニケーションを通じて“最期まで家にいる”という想いを叶える支援となった。

  介護の中心を担っていたのは長男の妻であり、不安を抱えながらも「家で看たい」という強い意志を持って関わっていた。
  医療と介護の連携により、「できる範囲で」、「できることを」という支援スタンスが、ご家族にとっても無理のない関わり方となった。

  ■ ご本人の最期

  在宅開始から間もない時期ではあったが、ご家族に囲まれたご自宅で、穏やかな表情で息を引き取られた。
  医療的な延命処置は行わず、静かな看取りとなった。

  ご家族からは「本人の望んでいた通りに見送ることができた」という言葉が聞かれ、在宅支援の意義をあらためて感じる機会となった。

  ■ この事例から見えること

  • 医療処置を行わなくても、“家にいたい”という気持ちを支えること自体が医療の役割になることがある
  • 在宅療養は、「治療をしない」という選択をした方にとって、もっとも自然な時間を過ごす手段になる場合がある
  • 支援体制が整いすぎていなくても、“思い”が中心にあるケースほど、訪問診療が入る意義が明確になる

  このようなケースでは、大きな医療行為がなくとも、そばにいてくれる安心感そのものが支えとなる。
  在宅医療が果たす役割は、“治すこと”以上に、“寄り添うこと”にあるのだと実感させられたケースである。

• 無理なく暮らすために、通院から在宅への切り替えを選んだご家族のケース

  ■ 基本情報

  年齢・性別：75歳・男性
  居住地：名古屋市東区
  家族構成：奥様・次男様と3人暮らし。長男様は中村区在住。
  次男様は不規則な勤務のため、在宅対応が難しい日もある。

  ■ 医療・介護状況

  • 医療保険：後期高齢者医療（1割）
  • 介護保険：要介護3（1割）
  • 主な診断：
    ・食道がん術後
    ・COPD（肺気腫）
    ・心房細動／心不全
    ・肺アスペルギルス症の疑い
    ・大腸憩室出血

  ■ 訪問診療導入の経緯

  もともと複数の慢性疾患を抱えながらも通院を続けていたが、あるとき下血をきっかけに緊急入院。
  保存的治療で退院に至ったものの、その後はADLが大きく低下し、外来通院が現実的に難しい状況となっていた。

  退院後の生活についてご家族と相談を重ねた結果、無理に通院を続けるのではなく、自宅での療養に切り替える方がご本人の望む形に近いという判断に至り、訪問診療を導入。
  以前から呼吸器疾患などもあり、在宅療養に適した状態ではあった。

  ■ 在宅での支援内容と方針

  • 医療的方針
    体調の変動にあわせて訪問回数を調整しながら、“無理をしない”在宅生活の継続を重視。
    ご家族とも定期的に相談し、安心して過ごせる環境を整えていった。
  • 服薬管理
    本人とご家族の負担が大きくならないよう、必要最小限に絞った内服処方を継続。
  • 診療体制
    血液検査や心電図、超音波検査などを在宅で適宜実施し、急変の兆候を見逃さない体制を構築。

  ■ ご本人の最期とご家族のかかわり

  最終的には食事摂取が難しくなり、当院へ入院。
  ご本人もご家族も、積極的な延命処置は望まず、医療的介入は最小限に。
  ご家族に見守られながら、穏やかな時間のなかでご逝去された。

  ■ この事例から見えること

  • 通院が難しくなったタイミングで、早めに在宅医療を導入することの価値
  • 医療・介護の両面から支えることで、ご本人の希望とご家族の安心感が両立できた
  • 最期まで、「その人らしく暮らせる」選択を支える訪問診療の役割が大きかった

  このようなケースでは、通院がぎりぎり成立している段階での介入が、結果としてご家族・ご本人双方の負担を軽減しやすくなります。
  早めの相談・導入が、「暮らしを支える医療」のスタートになることを実感した一例です。

• “通えてはいたけれど”の段階で支援が始まったケース

  ■ 基本情報

  年齢・性別：91歳・女性
  居住地：名古屋市中区
  家族構成：本人と長男の2人暮らし（キーパーソン：長男）
  市内に次男夫婦も在住
  保険情報：後期高齢者医療（1割）／要介護3（1割）

  ■ 主な健康課題

  • 巨細胞性動脈炎／リウマチ性多発筋痛症（通院加療中）
  • 虫垂膿瘍
  • 腹部大動脈瘤
  • 骨粗鬆症／圧迫骨折
  • 帯状疱疹後神経痛
  • 坐骨神経痛／腰部脊柱管狭窄症／腰椎すべり症

  ■ 訪問診療導入の背景

  長年、大学病院でリウマチ性疾患の加療を受けていたが、圧迫骨折や神経痛による動作の不安定さが目立ち始め、外出自体に負担を感じるようになっていた。

  定期通院は継続する方針であったものの、日常的な健康管理や体調の急変対応には限界があると感じ、通院の負担軽減と在宅支援の両立を目的に訪問診療を導入。

  ご本人・ご家族ともに「何かあれば大学病院で対応してほしい」という意向が強かったため、訪問診療は“あくまで日常の見守りと支え”という位置づけで介入を開始した。

  ■ 支援中の経過

  訪問診療開始後は、定期訪問に加えて、状態に応じた薬剤調整や注射対応を実施。
  また、大学病院での診察希望が出た際には、紹介状の手配や情報共有の橋渡しを行い、希望に沿った医療連携を保っていた。

  その後、転倒による入院を契機に在宅復帰が難しくなり、施設入所へと支援の場が切り替えられることとなった。
  在宅での支援は終了したが、それまでの訪問診療の関わりがあったことで、退院後の経過観察や医療情報の引き継ぎがスムーズに行えた。

  ■ ADL・生活状況（訪問導入時）

  • 食事・排泄・移動に部分的な介助が必要
  • 通院は可能ではあるが、動作に不安定さあり
  • 痛みや倦怠感に波があり、体調変動のフォローが求められる状態

  ■ 医療処置

  • 注射対応（疼痛・炎症コントロール目的）
  • 状態に応じた訪問頻度調整および紹介状対応

  ■ 一言まとめ

  “通院はできているけど、そろそろ限界かもしれない”――その段階で支援を始めることで、急変や転機に備えた準備が自然と整っていく。
  訪問診療は、「完全に在宅しかない」という状態よりも、その手前から入っておくことで、ご本人・ご家族の選択肢を広く保つ役割を果たせる。

   

• 在宅で支えるには、“気持ち”と“体制”の両方がいる

  ■ 基本情報

  年齢・性別：89歳・女性

  居住地：愛知県あま市

  家族構成：長男夫婦と3人暮らし（キーパーソン：長男）

  他県に長女、友人にケアマネジャー

  保険情報：後期高齢者医療（1割）、介護保険は新規申請中

  ■ 主な健康課題

  気管支喘息（長年の通院歴あり）

  肺小細胞がん（放射線治療後、経過観察中）

  息切れ・呼吸苦（慢性的に自覚症状あり）

   

  ■ 訪問診療導入のきっかけ

  もともと通院にて気管支喘息の治療を受けていたが、日常的に呼吸苦が続いていた。

  ここ最近は、活動量の低下や疲労感の増加が見られ、通院自体が負担となってきたことから、在宅での診療を希望されるようになった。

  大きな急変ではなかったものの、**「暮らしそのものに揺らぎが出てきている」**という家族の直感もあり、医療的な支えを入れるため訪問診療を導入することとなった。

  ■ 在宅療養中の様子と生活環境の課題

  訪問診療の開始後、体調そのものは大きく変化していないようにも見えたが、

  ご家族（特に長男の妻）からは「室内で空調が使えていない」「日中誰も在宅しておらず十分な見守りができない」といった不安の声が寄せられた。

  実際の訪問時にも、本人は活気に乏しく、固形物の摂取が困難で、水分とエンシュアを少しずつ摂取する状態であった。吸入や内服も難しくなっていたため、薬剤を貼付剤やエアロゾルタイプに変更するなどの対応を行った。

  しかしながら、在宅での療養継続が難しいと判断され、家族のつながりや医療機関との調整の中で、入院という選択肢が取られることとなった。

  ■ 支援の結果とその後の経過

  訪問診療は短期間での介入となったが、在宅での様子を医療的に把握したことが、次のステップへの判断材料になった。

  その後、ご本人は長女の住む地域へ移られ、最終的にはご逝去されたと報告を受けている。

  ■ ADL・認知機能（訪問導入時点）

  食事：固形物困難、水分・栄養補助飲料を少量ずつ

  排泄：おおむね自立

  入浴：家庭内では困難、デイサービス利用も検討されていた

  認知機能：軽度低下（HDS-R未評価）

  ■ 医療処置

  在宅酸素療法（HOT）

  薬剤変更（吸入薬・内服→貼付剤・エアロゾル製剤）

  ■ まとめ

  「まだ自宅で見られている」と思われていた状況にも、医療的な視点をひとつ加えるだけで、生活の変化を正確に捉えやすくなる。

  家族が“何となく不安”を感じていたその時点こそ、訪問診療が入りやすく、支援の幅が広がるきっかけとなりうる。

• 通院がつらいの一歩手前でできること「独居高齢男性の脱水傾向に気づき、早期に在宅医療を導入」

  ■ 基本情報

  年齢・性別：80歳・男性
  居住地：名古屋市守山区
  家族構成：独居（独身）。兄弟は5人おり、1名は県内、他は遠方在住
  保険情報：生活保護受給中
  介護保険：要介護1（1割負担）

  ■ 主な健康課題

  • 高血圧症
  • 下肢閉塞性動脈硬化症
  • るいそう（著明な体重減少・栄養状態の低下）

  ■ 訪問診療導入の経緯

  長年、近隣の医療機関にて外来通院を続けていたが、次第に体力低下やるいそうの傾向がみられ、腰痛などの身体症状で救急搬送を受けることが増えていった。

  ある日、屋外で倒れて搬送されたが、大きな異常はなく脱水と診断され帰宅。以降も通院自体が負担となりつつあり、本人の体力や生活環境をふまえ、訪問診療への切り替えが選択されることとなった。

  ■ 在宅支援の内容と経過

  訪問開始時点では、食事や排泄は自立しており、外出も短距離であれば可能であった。日々の生活に一定の主体性がある一方で、水分摂取の低下や食欲不振が断続的にみられ、脱水傾向への備えが必要な状態であった。

  在宅医師による定期的な訪問により、急変時にもご本人や支援者が状況を把握しやすく、生活の中での安心感が高まっていた。

  ■ 支援の転機と生活の見直し

  その後、再び脱水を契機とする体調変化があり、生活の場を見直す選択がなされ、施設入所へとつながった。

  訪問診療の支援により、ご本人は慣れた環境の中で日常を維持する時間を持つことができた。その期間は、生活の見直しに向けた準備期間としても、一定の意味を持ったように思われる。

  ■ ADL・認知機能（訪問導入時）

  • 食事／排泄：自立（総入れ歯使用、外出も可能）
  • 入浴：自宅浴槽のまたぎ動作は難しく、週1回デイサービス利用
  • 認知機能：HDS-R 25点（軽度の低下あり）

  この事例は、通院継続に不安が出てきた高齢者において、どのように生活を支えていくかを考えるひとつの手がかりとなる。

  訪問診療は、医療的処置だけでなく、「見守り」や「判断のタイミング」を支える役割も果たしており、こうしたケースでは特にその意味が大きい。

• 痛みをコントロールしながら、デイサービス利用を目指す94歳女性

  ■ 基本情報

  年齢・性別：94歳・女性

  居住地：名古屋市名東区

  家族構成：長女および長女の夫と同居（3人暮らし）／夫は既に死別

  保険情報：後期高齢者医療（1割負担）

  介護保険：要介護2（1割負担）

  ■ 主な診断（既往・現病歴）

  • 脊椎圧迫骨折
  • 両膝変形性関節症
  • 骨粗鬆症
  • 慢性腎臓病
  • 慢性心不全
  • 貧血
  • 認知症（HDS-R：19点）
  • 高血圧症

  ■ 訪問診療開始の背景と経緯

  もともと高血圧および脂質異常症のため近隣の医療機関を定期受診していたが、平成29年5月に胸痛と発熱を訴え、A病院を受診。検査の結果、上行結腸癌が判明し外科的手術を実施した。

  術後の化学療法は高齢を理由に見送られたが、入院を契機に認知機能の著しい低下がみられ、日中も臥床して過ごす時間が増加。退院後は長女が服薬管理や生活全般の支援を担っていたが、認知症は徐々に進行し、さらに脊椎圧迫骨折を発症したことでADLが大きく低下した。

  こうした身体的・認知的な変化から、今後の生活は通院よりも在宅支援が適切と判断され、当院にて訪問診療を導入することとなった。

  ■ ご家族の意向とケアの方向性

  キーパーソンである長女は、「痛みの管理さえできれば、母は座ることができ、いずれはデイサービスにも通えるのではないか」と希望を述べた。

  在宅生活におけるご本人のQOL向上と、ご家族の介護負担軽減の両立を目指し、チーム内でこの意向を共有。現在は、訪問診療に加え訪問マッサージなど非薬物的アプローチも取り入れ、疼痛緩和を中心とした支援を実施中である。

  今後は、痛みの軽減を図りながら座位保持を促進し、可能であればデイサービス利用へとつなげることを短期目標としている。

  ■ 現在の医療的対応

  特別な医療処置はなし

  内服管理・観察と疼痛評価を中心に実施中

  在宅医療と訪問系サービスが連携することで、「できることを取り戻す」ことを目指した支援が行われているケースである。身体的・精神的な制約がある中でも、ご本人とご家族の「小さな目標」を支えることの意義が大きく感じられる支援例である。

• ご家族と連携し自然な看取りを支援

  ■ 基本情報

  年齢・性別：96歳・男性
  居住地：名古屋市守山区（看護小規模多機能型居住施設を利用）
  家族構成：長男（名古屋市東区）、長女（守山区）
  保険情報：後期高齢者医療（1割負担）、福祉給付金資格者証
  介護保険：要介護5（1割負担）

  ■ 経過と訪問診療導入の背景

  2022年7月、意識障害にて救急搬送され、脳梗塞・誤嚥性肺炎・胸膜炎と診断され入院となった。

  治療により意識はある程度回復したが、以下のような後遺症が残存した。

  • 右半身の不全麻痺
  • 嚥下障害
  • 発語困難

  経口摂取は困難であり、経鼻経管栄養（NGチューブ）による栄養管理を開始した。退院後は看護小規模多機能型居住施設に入所し、同時に訪問診療を希望されたため、2022年10月より当院にて訪問診療を開始した。

  ■ 療養方針

  • 脳梗塞後遺症への対応（右半身麻痺・発語困難・嚥下障害）
  • 誤嚥性肺炎の再発を防ぐための栄養管理の見直し

  月2回の訪問診療を継続し、体調変化に注意を払いながら経過観察を行っていた。

  ■ 実施していた医療処置

  • NGチューブ管理
  • 吸引

  ■ 家族との話し合いと看取り

  2022年末、当院医師よりご長男へ病状説明を行い、今後の方針について確認した。

  ご家族の意向として、延命的処置（胃ろう造設やCVポート設置など）は行わず、抹消点滴のみ継続し、自然なかたちで経過を見守る方針であることを確認した。

  その後、2023年1月下旬、訪問看護師より呼吸停止の連絡があり、当院医師が訪問のうえ死亡確認を行った。看多機と連携しながら、最期までご本人・ご家族の意向に寄り添った支援を実施することができた事例である。

   

• 慢性疾患と精神疾患を併せ持つ独居高齢女性への支援

  基本情報

  年齢・性別：74歳・女性
  居住地：名古屋市昭和区
  家族構成：独居（離婚歴あり）。子どもは長女・次女の二人
  保険情報：生活保護受給中／要介護1（介護保険1割負担）

  主な既往歴

  • うつ病
  • 慢性心不全
  • 慢性腎臓病
  • 高血圧
  • 発作性心房細動（PAF）
  • 気管支喘息
  • 甲状腺機能低下症
  • 骨粗鬆症
  • 慢性胃炎
  • ドライアイ

  訪問診療導入の経緯

  38歳時、A病院にてASD閉鎖術を受ける。その後、B病院へ通院。

  2017年、息切れ症状を主訴にC大学病院を受診し、心臓カテーテル検査にて部分肺静脈還流異常が判明。根治術と併せてMAZE手術を実施。その際、PAFの診断も受けるが、アブレーションは本人希望なく行われず経過観察。

  以降、心不全の増悪や大きなエピソードなく推移していたが、足の痛みにより通院困難となり、2024年1月17日より当院訪問診療を開始。

  また、うつ病にて2015年からDクリニック通院歴があるが、同様に通院継続が困難となり、2024年8月より当院で精神科的介入を開始。

  うつ病に起因する身体症状への不安が強く、救急要請・搬送の頻度が高かったため、現在は訪問看護と密に連携し、こまめな情報共有と精神的サポートを継続中。

  医療行為

  現在、特別な医療処置は実施していない。

   

• 施設入所までの間、在宅療養で支援を行ったケース

  対象者情報

  • 年齢・性別：91歳・女性

  • 居住地：名古屋市中川区

  • 家族構成：独居（キーパーソン：身元保証会社）
    　※弟が他県在住

  保険情報

  • 医療保険：後期高齢者医療（1割）

  • 介護保険：要介護2（1割）

  主な疾患

  • 認知症

  • 高血圧

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  訪問診療導入までの経緯

  ご本人は以前より高血圧のためOクリニックに通院していましたが、2022年1月以降、通院が困難な状況に。
  その後、デイサービスで血圧の上昇が確認されたことから、6月27日、ケアマネジャーが同行してOクリニックを受診しました。

  また、6月24日に転倒し、右目・右ひじに裂傷が発生。S病院を受診したものの、傷が化膿しており「毎日洗浄のため通院を」と指示されましたが、ご本人が通院できず、訪問診療の導入が検討されました。

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  生活環境・今後の見通し

  ご本人の住まいは賃貸で、大家さんから建物取り壊しのため退去通告を受けている状況でした。転居ではなく、施設入所に向けた準備を進める方針となりました。

  また、室内での冷房設備（クーラー・扇風機）を全く使用せず、夏場の暑さで体調を崩すことが度々ありました。

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  急変・入院〜施設入所の流れ

  • 2022年10月3日：
    　宅配弁当のスタッフが異変に気づき、身元保証会社へ連絡。「玄関で倒れていたが、本人は立てると言っている」とのこと。
    　⇒ 同日、往診対応を実施。到着時、土間で倒れたままの状態であり、水分・食事・内服ともにその日1回も摂れていない状況。

  • 10月4日：
    　デイサービスが迎えに行ったところ、脱水と意識障害を認めたため、ばんたね病院へ救急搬送・入院（低カリウム血症）。

  • 10月26日：
    　ばんたね病院を退院し、施設へ入所。これにて訪問診療の支援は終了となりました。

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  実施した医療処置

  • 裂傷の処置（化膿部のケア含む）

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  支援のポイント・学び

  💡 1. 独居＋身元保証対応のケースでは、”異変の発見者”が不特定になりやすい
  今回は宅配業者が発見し連絡してくれたことで迅速な対応につながりましたが、日常的な見守りが不十分だと重篤化リスクが高まることを改めて認識できるケースでした。

  💡 2. 室内環境（冷房未使用）による健康リスクの可視化
  生活環境において、**設備があっても使用しないケース（認知症の影響など）**は少なくなく、見守り＋環境調整の必要性が課題となりました。

  💡 3. 入所予定者であっても、在宅期間中の医療的フォローが不可欠
  「もうすぐ施設入所だから…」と油断せず、短期間でも適切な医療的介入を行うことの重要性が示されたケースです。

• 施設入所の希望があったものの、長期にわたり在宅療養を継続できたケース

  ＜年齢・性別＞
  88歳・女性

  ＜居住エリア＞
  名古屋市中川区

  ＜家族構成＞
  本人は独居
  キーパーソン（KP）：中川区内在住の三男
  長男・次男はすでにご逝去

  ＜保険情報＞
  後期高齢者医療保険（1割負担）
  要介護2（1割負担）

  ＜主な既往歴・診断＞

  • 2型糖尿病

  • 右大腿骨転子部骨折術後

  • 脂質異常症

  • 高尿酸血症

  • アレルギー性鼻炎

  • 便秘症

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  訪問診療導入までの経緯

  2005年より、糖尿病などでE病院に通院。2014年にはインスリン治療が導入されました。
  2018年からはUクリニックに転院し、インスリン管理を継続していました。

  2022年2月1日、自宅で転倒し右大腿骨転子部を骨折。O病院へ入院し、2月3日に骨接合術を施行。
  入院中にインスリン治療は中止となりました。

  その後、3月2日にはリハビリ目的でSリハビリテーション病院へ転院し、在宅復帰可能なレベルまでADLが回復。
  5月18日に自宅退院となりましたが、通院が困難であったため、6月20日より訪問診療を開始。

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  在宅療養中の支援経過と本人の意向

  当初より、本人には施設入所を希望する意思が強く見られました。
  いきいき支援センターからの相談を受け、介護認定が出たタイミングでケアマネジャーへ引き継ぎ、施設入所を前提とした支援体制が検討されていました。

  しかし、在宅生活を継続する中で本人に少しずつ自信がついたようで、入所希望は継続して口にはされていたものの、具体的な入所手続きには進まず、結果的に長期にわたって在宅生活が継続されることになりました。

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  急変・入院と施設入所への転機

  2023年6月27日、もともとあった頻尿が悪化し、1日に10回以上排尿するなどの訴えがあり往診対応。
  6月29日には、吐き気が続き食事や水分、薬の摂取が困難との連絡があり再度対応。

  本人は独居、キーパーソンの三男も当日は不在で、このような場合は入院加療とする方針でしたが、当院では満床のため受け入れ困難。
  そのため、O病院へ入院依頼となり、同日中に入院となりました。

  O病院での診断は偽痛風。その後、8月3日に当院へ転院。
  入院中に身元保証人が確定し、自宅への退院ではなく、施設入所を前提とした支援へと切り替えとなりました。

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  退院・施設入所

  2023年9月28日、当院を退院し、昭和区内の施設へ入所。
  当初の本人希望は施設入所でしたが、一定期間の在宅療養を経験しながら、結果的に適切なタイミングで施設へ移行できたケースとなりました。

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  医療処置

  訪問診療中は特別な医療処置なし。入院中に検査・加療あり。

• 家族の強い希望で介護サービスが導入できなかったケース

  ＜年齢・性別＞
  80歳・男性

  ＜居住エリア＞
  名古屋市東区

  ＜家族構成＞
  本人・妹2人・弟の4人暮らし
  キーパーソン（KP）：弟

  ＜保険情報＞
  後期高齢者医療保険（1割負担）
  要介護5（1割負担）
  福祉給付金あり

  ＜主な既往歴・診断＞

  • レビー小体型認知症
  • パーキンソニズム
  • 慢性心不全
  • 高血圧症
  • 逆流性食道炎

  訪問診療導入までの経緯

  もともと、ケアマネジャーからは介護サービスの導入を提案していたが、本人とご家族（兄弟姉妹）で支援体制が整っているとの強い希望があり、サービス導入が難しい状態が続いていた。

  平成30年10月には右下肢蜂窩織炎で東部医療センターに入院。その後は杖歩行が可能なレベルまで回復していたが、令和4年2月頃からはベッド上での生活が中心となり、通院が困難になっていく。

  これまでは、

  • パーキンソニズムや認知症に対して：N整形外科内科
  • 慢性心不全に対して：Y内科医院
    に通院していたが、身体状況の悪化により通院継続が困難となり、訪問診療の導入が検討される。

  訪問診療開始後の経過

  2022年6月6日より、当院にて訪問診療を開始。
  介護負担の軽減を目的として、6月23日～30日まで当院でレスパイト入院を利用。

  退院後の7月13日の定期訪問では、ムセはあるものの状態は安定していた。
  しかし、8月10日にはムセが強く、発熱も確認されたため、誤嚥性肺炎の疑いでS医療センターに緊急搬送・入院。

  診断は誤嚥性肺炎で、完全な経口摂取は難しい状況。感染症の再燃・発熱リスクを考慮し、中心静脈カテーテル（CV）を挿入する処置が行われた。

  9月20日、当院に転院。その後、9月30日に守山区の施設へ入所となり、当院を退院された。

  医療処置

  訪問診療開始から施設入所までは、特別な在宅医療処置なし。入院中にCV挿入あり。

   

• 浮腫改善が困難で、最終的に施設入居となったケース

  患者情報

  • 年齢・性別：84歳・男性
  • 居住地：名古屋市中村区
  • 家族構成：独居（長女・次女が市内在住、長女が近隣で支援）
  • 医療・介護保険情報：後期高齢者医療（1割負担）、要介護3（1割負担）、福祉給付金あり

  主な疾患

  • 陳旧性前壁中隔心筋梗塞
  • 左室内血栓
  • 全身熱傷後
  • 外傷性慢性硬膜下血腫術後

  訪問診療開始の経緯

  元々、N病院の循環器内科に通院していたが、下肢のむくみが続き、歩行困難が悪化。ご家族からの希望もあり、2022年5月16日より訪問診療を開始。

  • 浮腫に対する対応
    前医での治療歴があり、低蛋白血症の影響も考慮しつつ、むくみの改善は難しいとご家族に説明。併せて、「足を上げる」「体を動かす」などのアプローチを提案。

  • 経過とその後
    訪問診療を継続したが、浮腫の改善は見られず。
    9月13日にベッドから転落し、O病院に緊急搬送。退院時に施設入所が決まり、訪問診療は終了となった。

  実施した医療処置

  • やけど処置

• ご家族の希望により終末期ケアを支援

  ■患者情報

  年齢・性別：87歳・男性
  居住エリア：名古屋市中川区
  家族構成：本人・妻の2人暮らし
  キーパーソン：長女（隣県在住）、次女（同区内在住）

  保険情報：

  • 医療保険：後期高齢者医療（1割負担）
  • 介護保険：要介護2（1割負担）
  • 丸福適用あり

  ■主な疾患

  • 心不全
  • 慢性腎臓病（CKD）

  ■訪問診療開始の経緯

  2020年6月に心不全のため入院（初回入院かは不明）。徐脈や左脚ブロック（CLBBB）が見られ、CRT-P（心臓再同期療法ペースメーカー）を植え込み、その後は遠隔モニタリングを活用しながら年1回のペースメーカー外来を受診（次回受診は2023年1月13日予定）。

  虚血性心疾患の評価はされていないが、動脈硬化のリスクが高く、ASO（閉塞性動脈硬化症）もあり、DOACとアスピリンを併用する処方がなされていた。

  2023年8月、奥様がCOVID-19に感染し、8月18日から入院。それまでの間はご自宅で同居されていました。患者様は血圧が低く、脱水の影響か食事摂取量の低下が見られるようになりました。

  元々、訪問診療は奥様に対して実施していましたが、ご家族の希望により、8月20日より患者様への訪問診療を開始。その日の午後、ご家族より心肺停止の連絡がありました。COVID-19感染後の食欲低下や全身状態の悪化を踏まえ、老衰と判断され、ご自宅で最期を迎えられました。

  ■対応とケア

  訪問診療の介入後は、ご自宅での看取りを支援する形となりました。点滴による医療的ケアを実施し、ご家族の意向に沿った形で終末期のケアを行いました。

  ■まとめ

  このケースでは、ご家族の希望により訪問診療を開始し、結果的にご自宅での看取りをサポートしました。ご高齢の患者様では、感染症や入院による生活環境の変化が全身状態の悪化を招くことがあり、ご家族の意向を尊重しながら適切な支援を提供することが重要だと感じました。

• 在宅支援と家族の負担の変化

  ■患者情報

  年齢・性別：75歳・男性
  居住エリア：名古屋市西区
  家族構成：本人、妻、長男の3人暮らし（長女は東京在住）
  保険情報：

  • 医療保険：国民健康保険（2割負担）
  • 介護保険：要介護2（1割負担）

  ■主な疾患

  • S状結腸憩室穿孔
  • S状結腸癌
  • 胆嚢癌

  ■訪問診療開始の経緯

  患者様は2017年にS状結腸の部分切除および人工肛門造設術を受け、翌年には人工肛門を閉鎖。その後も経過観察を続けていたところ、2022年に胆嚢腫瘍の疑いがあり、腹腔鏡下で胆嚢を摘出。病理検査の結果、漿膜下層に浸潤する胆嚢癌と診断されました。その後、開腹手術で領域リンパ節郭清術を実施しています。

  2023年8月には左手および右足関節の痛風で入院。退院後も痛みが強く、歩行が困難で通院が難しい状態となったため、同年10月より訪問診療を開始しました。

  ■訪問診療の経過とその後

  訪問診療と訪問看護を活用しながら、在宅での生活をサポートしていました。しかし、診療開始から約3ヶ月後、同居されていた奥様が入院されることとなり、長男様も介護との両立が難しい状況に。結果として、患者様は東京在住の長女様と一緒に暮らすことを決断され、訪問診療を終了しました。

  ■まとめ

  このケースでは、患者様自身の健康状態に加え、ご家族の状況が変化することで在宅生活の継続が難しくなるケースがあることを改めて実感しました。訪問診療の支援体制を整えながらも、ご家族の状況を含めた包括的なケアを検討していくことが重要だと考えます。

• 親子に訪問診療に入っているケース

  ＜年齢・性別＞

  90歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人独居。夫は他界。長男は隣に住んでいる。次男は千種区内。長女は県外。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護2　1割負担

  ＜主病＞

  ＃2型糖尿病

  #高血圧

  #脂質異常症

  #後大脳動脈狭窄症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2009年10月30日より2型糖尿病、高血圧症、高脂血症などにてA病院の外来通院開始。血圧は外来にて170-190/70mmHg, ﾃﾞｲｹｱ・自宅では140-150/70mmHgと不安定。157cm, 62kg。

  2023年6月、帯状疱疹・熱傷罹患後、気力低下・倦怠感・帯状疱疹後違和感などが持続、当院訪問診療利用の息子様と同時に訪問診療を希望され、当院訪問開始となった。

  息子の生活を支えてきた本人が訪問診療の対象となったことで、本人の状態悪化は親子二人の自宅療養生活の終わりに直結する可能性があるため、本人だけではなく、親子二人の生活をどう支えていくかに注意し、MCSなどの連携ツールを使いながら関係事業所との連携を密にしながら介入を続けいている。

  【医療行為】なし

• 脳梗塞後遺症と合併症を抱える方

  ＜年齢・性別＞

  88歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。妻は他界。子供は長男と次男の二人。次男は守山区。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護3　1割負担

   

  ＜主病＞

  ＃脳梗塞後

  #高血圧症

  #間質性肺炎

  #頻尿

  #下肢浮腫

  #右内腸骨動脈瘤

   

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  A病院からの紹介。

  2017年8月に左放線冠領域の脳梗塞、2022年9月に左前頭葉皮質の脳梗塞を起こし、その後、A病院　脳神経内科でフォローされていた。また、皮膚掻痒症、脂漏性角化症に対してA病院　皮膚科、慢性副鼻腔炎、左鼻ポリープに対してA病院　耳鼻科に通院されていた。

  内服で概ね状態は安定しているが通院が困難となってきた。

  今後、訪問診療を希望となり2023年9月19日より当院介入開始となる。

   

  下記、フォロー内容

  #1.陳旧性脳梗塞 / 脳梗塞後遺症(右不全麻痺) / 左内頚動脈狭窄症

  Bリハビリテーション病院へリハビリテーションのため通院している。

  クロピドグレル錠75mg 1錠/朝食後　ランソプラゾールOD錠15mg 1錠/朝食後

   

  #2.高血圧症

  バルサルタン錠80mg 内服中。24年10月より夜間の起坐呼吸があり、心エコーでは異常は認めなかったが、ダイアート15mgが追加になった。

   

  ＃3.間質性肺炎

  CTで間質性肺炎を指摘されるも、年齢を考慮して経過観察中。息切れなどの自覚症状はない。

  #4.頻尿症

  元々近医にてツムラ八味地黄丸5.0g/朝夕食後処方あり。

   

  #5.下肢浮腫

  下腿浮腫の悪化を認めるも、心エコー検査、下肢静脈血栓症エコー検では、軽度の静脈弁不全のみで、静脈血栓はなし。リンパ浮腫の疑い。

   

  ＃6．右内腸骨動脈瘤

  24年6月に関節炎で入院した際に指摘され、A病院　血管外科でフォロー中。24年10月に近医で施行したCTでは30mmだった。

   

  【医療行為】なし

• 独居、生活保護の方

  ＜年齢・性別＞

  80歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  独居。長男は市内。KPは長男。名東区。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  要介護2　1割負担

  ＜主病＞

  ＃両下肢閉塞性動脈硬化症

  ＃左第1.5趾壊死

  ＃慢性心不全　慢性心房細動

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  #両下肢閉塞性動脈硬化症について

  A病院　血管外科にて加療されていた。2014年～2017年にかけて複数回血管内治療、2017年11月10日、両側総大腿～膝上膝窩動脈バイパス術施行。2023年6月8日、左CFA血栓内膜除去、総大腿～膝上膝窩動脈バイパス術施行。

  ＃左第1.5趾壊死

  2023年4月ころより黒色認めていたが受診されず、6月1日にA病院に急搬送され、上記手術施行、本来であれば、アンプタ必要であったが、本人家族希望で保存的治療となり、自宅退院困難で7月11日にB病院へ転院となった。

   

  転院後も本人家族からは自宅退院希望であったため、訪問診療と訪問看護を調整し、2023年9月11日に自宅退院となり当院介入の運びとなった。

  介入後は全身状態の確認、内服管理目的に訪問看護が同時介入開始。

  以前は内服コンプライアンス悪く、怠薬と悪化繰り返しており、内服アドヒアランス確認していくことも重要であった。

  介入から何度か当院への入退院を繰り返しているが、現在も自宅での療養を継続している。

  【医療行為】左第1.5趾壊死に対する保存的加療

• パーキンソン病の方

  ＜年齢・性別＞

  86歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市緑区

  ＜家族構成＞

  本人と次男の二人暮らし。夫は２年前に他界。長男は横浜。KPは長男。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  特定医療費受給者証

  要介護１　１割負担

  ＜主病＞

  ＃パーキンソン病

  ＃高血圧

  ＃心不全

  ＃慢性腎臓病

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  パーキンソン病の症状が2013年頃から出現し、A病院の神経内科に通院していたが、2023年８月頃になり、体の動きが悪くなり通院が困難となっている。

  パーキンソン病に関してはA病院へ今後も通院継続し、それ以外のマイナートラブル対応で訪問診療介入依頼があったため当院介入開始となった。

  本人は統合失調症の次男と二人暮らしであるため、次男状況によっては療養の場の選択を再度選択しなければならないため、チーム内でこまめな情報共有を心掛けながら現在もサポートを続けている。

   

• 訪問診療開始後、医師の提案で胃瘻造設してから、栄養面も安定しているケース

  ＜年齢・性別＞

  ９５歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

   

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。次男、次男の妻はすぐ隣に住んでいる。KPは次男。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  福祉給付金資格者証

  要介護4　１割負担

  ＜主病＞

  ＃心原性脳梗塞

  ＃嚥下機能障害

  ＃慢性心不全

  ＃心房細動

  ＃誤嚥性肺炎後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2023年1月に老健入所。2023年2月20日、レベル低下あり右片麻痺出現にてA病院へ搬送し、脳梗塞所見あるが保存治療となった。80頃より慢性心不全状態、失語症があり、ADLが激しく低下されたため、リハビリ目的にて4月21日、Bリハビリテーション病院へ転院された。

  入院中、誤嚥性肺炎、左無気肺となり、全身状態不安定の為、C医療センターへ転院となったが、その後無気肺は軽減され再度リハビリ目的にてBリハビリテーション病院へ再入院となった。経口摂取は危険な状態下でありPEG造設の案もでたが、造設はせず、家族の希望で在宅での栄養管理し、在宅での看取り希望の為、訪問診療導入の運びとなったが、介入後しばらくして家族の栄養面のフォローが限界となり、医師からの提案で胃瘻造設の運びとなった。その後は栄養面も安定し、順調に在宅療養を継続できている。

   

  医療行為：なし→胃ろう管理

• 訪問看護、薬剤師と連携し、服薬コンプライアンスに注意しながら介入

  ＜年齢・性別＞

  81歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人と内縁の夫の二人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要支援１　１割負担

  ＜主病＞

  ＃左大腿部筋膜内血腫

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  令和5年5月下旬から殿部~左大腿の痛み持続し6月中旬より増悪しADLが低下したとのことで令和5年6月20日にA病院受診。

  左大腿の腫脹と皮下血腫がひどくMRI、USなど精査したところ、左深大腿動脈から分岐した枝からの出血で直径7cmの血腫の可能性も否定できない状態であったため、6月20日に入院の対応としたが、内縁の夫が認知症で1人にすることができず、共依存状態のため急遽退院され、自宅で安静とした。令和5年7月11日、外来再診でMRI再検したところ直径5cm弱に縮小傾向と被膜形成していた。

  通院が困難なため、当院訪問診療にて介入を開始した。

  介入時、服薬コンプライアンスが不良であり、鎮痛剤などもオーバードーズ気味であったため、訪問看護、薬剤師と連携し注意しながら介入。

  全身状態の変化に応じ、適宜血液検査等も行った。

  その後の経過については下記の通り。

  ＃　左大腿部筋膜内血腫

  令和5年5月下旬から殿部～左大腿の痛みが持続。6月中旬より増悪し、ADL低下。左大腿腫脹と皮下血腫がひどく、MRIやUSにて左深大腿動脈から分岐した枝からの出血で径7cm大の血腫を筋層内に形成していました。7月11日のMRIでは、血腫は径5cm弱に縮小傾向にあり、被膜形成もあり。すでに自然治癒に近い状態。当初はロキソニンで疼痛コントロールしていたが、腎障害を認めており、疼痛時はカロナールに変更。

  ＃　高血圧

  アジルバ20mgで経過を見ていたが、9月22日、血圧高めにてエンレスト200mgに変更。血圧の状況に応じて、適宜調節。

  ＃　高尿酸血症

  尿酸値上昇とともに腎機能がやや悪化。フェブリク10mg開始。

  医療行為：なし

• 定期的な腹水穿刺と疼痛フォローで介入

  ＜年齢・性別＞

  81歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、長男、長男の妻、孫の４人暮らし。長女は守山区内。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護２　１割負担

  ＜主病＞

  ＃進行性卵巣癌

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2023年5月24日腹痛のためA病院受診しCT、MRI検査で癌性腹膜炎あり。

  B病院で精査し卵巣癌もしくは腹膜癌と判断。ご家族は治療希望なし。

  腹痛持続しており腹水著明に増加。

  2023年７月11日、腹水穿刺施行。

  ご家族と相談し今後は在宅診療を希望された。同年7月29日より初診開始。

  定期的な腹水穿刺と疼痛フォローで介入し、同年9月末にご自宅にてご逝去された。

   

  医療行為：腹水穿刺

• 長期受診歴がない方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　73歳

   

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

   

  ＜家族構成＞

  夫と2人暮らし

   

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　未申請

   

  ＜疾患＞

  不明

   

  ＜導入の経緯＞

  同居の夫からの依頼で本人は長期受診歴がなく、介護保険も未申請。

  ここ最近ADL低下が顕著であり、通院困難の為当院訪問診療介入となる。

  主治医意見書の記載、ケアマネジャーの調整も当院で対応となる。

   

  ＜導入後の経緯＞

  既往歴：特になし（耳がやや悪い自覚あり）

  アレルギー歴：なし

  予防接種歴：

  – 3年前に新型コロナワクチン接種後、意識消失歴あり。

  – インフルエンザワクチン未接種。

  内服歴：なし

   

  症状と経過

  2023年から：足の不自由さが顕著となり、外出が困難。転倒歴あり。現在は自宅で伝い歩きのみ。

  2024年春頃から：動作の開始に時間がかかる症状が進行。

   

  身体所見

  バイタルサイン：

  – BT：37.0℃

  – HR：64 bpm

  – BP：182/100 mmHg

  – SpO₂：97％

   

  意識：清明、受け答え良好。

  胸部：心雑音あり、呼吸音清。

  腹部：平坦、軟。

  下肢：浮腫なし。乾燥あり、白癬菌陽性。

   

  特記事項

  歩行障害：すり足歩行が顕著。

  – 動作開始に時間がかかる。

  – 下肢挙上困難、表情の乏しさ。

  – 上肢の固縮は軽度、安静時振戦は明らかではない。

  認知機能：短期記憶の低下を認め、認知機能障害の疑いあり。

   

  疑われる疾患

  パーキンソン症候群（パーキンソンニズム）

  小脳失調症

  神経難病の可能性

   

  今後の対応

  総合病院での精査が必要と判断。

  M病院神経内科への受診を調整済み。

  – 地域連携室へ連絡済み。

  – 夫に紹介状を手渡し、病院へのFAX予定。

  支援の依頼：CMに調整の手助けを依頼。

   

  ＜医療処置＞

  無し

• 受診拒否が強く月1回での訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　82歳

   

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

   

  ＜家族構成＞

  娘と2人暮らし　遠方に息子1人

   

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　未申請

   

  ＜疾患＞

  高血圧症

   

  ＜導入の経緯＞

  反復的な発言：同じ話を何度も繰り返す。家族や近隣住民の間でも認識されている。

  エピソード：

  – 夜間に月1回程度、大声をあげることがある。

  – 昼間にも叫ぶことがあると推察されるが、同居の長女は不在時が多く詳細は不明。

   

  日常生活の状況

  生活自立度：身の回りのことはすべて自分で行っている。

  買い物・外出：自分でマックスバリュまで買い物に行き、食事も自分で用意。

  物品への執着：ティッシュ、トイレットペーパー、ガムテープなどに強いこだわりあり。

  金銭管理：自身で行っており問題は見られない。

   

  健康状態

  血圧：2024年8月に200超の記録あり。

  現状：上記受診歴なし。持病があるか不明。

   

  受診拒否強いため月1回の診察、精神科介入も含め当院で訪問診療開始となる

   

  ＜導入後の経緯＞

  本人の状態：

  – 訪問診療時、接触を拒否。身体測定や血圧測定も不可能。

  – 自ら「生活を変えて治す」と発言し、治療拒否の姿勢を示す。

  – 日常生活は自立しており、金銭管理や家事も問題なく行えているが、入浴は不規則で長時間入浴の傾向あり。

  – 精神科的問題として、認知症や統合失調症、パーソナリティ障害の可能性が考えられる。

   

  娘様の状態：

  – 夜間の独り言や叫びがあり、母の行動で睡眠が妨げられている。

  – 娘様自身も内科的・整形外科的な不調を抱え、心身ともに疲弊している。

  – 過去に母を包丁で刺すなどの家族内暴力のエピソードあり、心理的負担が非常に大きい。

   

  長男様の意見：

  – 同居する姉（娘様）の状況を懸念しており、母娘の別居を希望。

  – 金銭的な問題があるため、具体的な対応に課題あり。

   

  問題点

  高血圧の管理不全：8月時点で血圧200超。降圧治療が必要だが、本人が治療を拒否。

  精神科的問題の疑い：認知症のBPSDや統合失調症、長期間未治療の精神疾患の可能性。

  家族の心理的負担：同居娘様が著しく疲弊しており、母娘間の別居が最善策と考えられるが、経済的な課題あり。

  福祉的支援の不足：現状、医療介入よりも福祉的な支援が求められている。

   

  精神科的なフォローの必要性が高く、地域包括ケアや福祉サービスの連携が鍵となる事例です。

  家族とともに持続的なサポート体制を構築していく方向で進める必要があります。

   

  ＜医療処置＞

  無し

• 訪問診療導入事例「ガン末期の方」

  ＜年齢・性別＞

  66歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  独居。弟さんが尾張旭市。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　３割

  介護保険申請中

  ＜主病＞

  ＃１肛門管癌末期状態

  ＃２癌性疼痛

  リン酸コデイン、ナルサス、カロナールにて疼痛自制内

  A病院消化器外科に通院予定

  ＃３左腎瘻造設状態

  腎瘻カテーテル交換（8/8 14fr 8cm固定）

  4週間に一度A病院で交換していく予定

  ＃４小腸ストマ造設状態（腸閉塞にて）

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2015年11月11日、A病院にて肛門管癌にて手術（腹腔鏡下直腸切断術、側方リンパ節郭清）施行された。T3N0M0（前立腺がんの中でも前立腺の被膜をこえてがんが広がっているが、リンパ節転移・遠隔転移がない）, stage2、術後化学療法は希望されず未実施。

  2018年12月、左鼠径リンパ節再発し郭清術施行された。

  2020年1月、多発リンパ節再発と肺転移指摘され化学療法施行。左尿管狭窄あり左腎瘻造設（時期不詳）。

  2023年4月、腸閉塞にてA病院入院され、5月、小腸ストマ造設された。

  6月に入りせん妄出現し自宅退院は困難と判断され退院支援目的でB病院へ転院となった。

  転院後はせん妄もほぼ消失し全身状態安定。左鼠径リンパ節（転移あり）に疼痛あるもナルサス12mgにてコントロール良好。食思やや低下あるも補液するほどではない状態。

  自宅退院に向け当院より訪問診療開始となった。

  退院後は当院の訪問診療とA病院への定期受診を併用しフォロー。通院時は弟さんが通院介助を行った。

  介入から約3ヶ月後、自宅で静かに息を引き取られた。

   

  【医療行為】

  胃ろう管理

• 医療機関変更希望による訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　86歳

  ＜住所＞

  名古屋市南区

  ＜家族構成＞

  妻、娘(小学生)の2人暮らし

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  福祉給付金資格者証

  介護保険　要介護4

  ＜疾患＞

  COPD　B型肝炎　肝硬変

  ＜導入の経緯＞

  転院経緯: 2023年10月にN大学病院で呼吸器内科でCOPD、大腸腺腫、原発性胆汁性胆管炎疑いに対する加療後、リハビリ目的でK病院へ転院。

  退院後も臥床生活が続き、右下肢疼痛増悪を認める。

  別の医療機関の訪問診療を受けていたが、Drとの関係が良くなく訪問切り替え希望で介入となった。

  ＜導入後の経緯＞

  蜂窩織炎疑い: 右足蜂窩織炎の診断を受け、抗生剤治療への反応が乏しく、内服治療を選択。

  生活状況: るいそう顕著、ADL低下、自立歩行困難、排尿はし瓶対応。

  食事は妻の料理とエンシュア1缶。

  治療へのこだわり: 治療方法に強いこだわりがあり、医療への不信は見られないが、原因について調べて説明することが重要。

  重要事項

  患者のこだわりと態度: 治療に関しては患者本人の希望が強く、家族との関係においても細やかな配慮が必要。

  特に、長女がヤングケアラーとして介入している可能性があり、家庭内でのDVに近い問題にも配慮が求められる。

  介護サービス: 要介護4、訪問看護と福祉用具が提供されているが、患者のこだわりからサービスの利用が減少傾向にある。

  介護支援計画の変更が予定されている。

  急病・急変時の対応: 入院は基本的に希望せず、急変時の看取り方となる。

  初診時の印象となるがある程度納得感が得られればこちらの指導への受け入れも期待はできそう（内服コンプライアンスもよく、医療自体への不信があるわけではない為）。

  原因について調べたうえで都度説明、治療に当たるという流れを通常以上に意識して今後介入していく必要性がありそう。

  ＜医療処置＞

  無し

• 長期受診歴がない方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　73歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  夫と2人暮らし

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　未申請

  ＜疾患＞

  不明

  ＜導入の経緯＞

  同居の夫からの依頼で本人は長期受診歴がなく、介護保険も未申請。

  ここ最近ADL低下が顕著であり、通院困難の為当院訪問診療介入となる。

  主治医意見書の記載、ケアマネジャーの調整も当院で対応となる。

  ＜導入後の経緯＞

  既往歴：特になし（耳がやや悪い自覚あり）

  アレルギー歴：なし

  予防接種歴：

  – 3年前に新型コロナワクチン接種後、意識消失歴あり。

  – インフルエンザワクチン未接種。

  内服歴：なし

  症状と経過

  2023年から：足の不自由さが顕著となり、外出が困難。転倒歴あり。現在は自宅で伝い歩きのみ。

  2024年春頃から：動作の開始に時間がかかる症状が進行。

  身体所見

  バイタルサイン：

  – BT：37.0℃

  – HR：64 bpm

  – BP：182/100 mmHg

  – SpO₂：97％

  意識：清明、受け答え良好。

  胸部：心雑音あり、呼吸音清。

  腹部：平坦、軟。

  下肢：浮腫なし。乾燥あり、白癬菌陽性。

  特記事項

  歩行障害：すり足歩行が顕著。

  – 動作開始に時間がかかる。

  – 下肢挙上困難、表情の乏しさ。

  – 上肢の固縮は軽度、安静時振戦は明らかではない。

  認知機能：短期記憶の低下を認め、認知機能障害の疑いあり。

  疑われる疾患

  パーキンソン症候群（パーキンソンニズム）

  小脳失調症

  神経難病の可能性

  今後の対応

  総合病院での精査が必要と判断。

  M病院神経内科への受診を調整済み。

  – 地域連携室へ連絡済み。

  – 夫に紹介状を手渡し、病院へのFAX予定。

  支援の依頼：CMに調整の手助けを依頼。

  ＜医療処置＞

  無し

• 受診拒否が強く月1回での訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　82歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  娘と2人暮らし　遠方に息子1人

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　未申請

  ＜疾患＞

  高血圧症

  ＜導入の経緯＞

  反復的な発言：同じ話を何度も繰り返す。家族や近隣住民の間でも認識されている。

  エピソード：

  – 夜間に月1回程度、大声をあげることがある。

  – 昼間にも叫ぶことがあると推察されるが、同居の長女は不在時が多く詳細は不明。

  日常生活の状況

  生活自立度：身の回りのことはすべて自分で行っている。

  買い物・外出：自分でマックスバリュまで買い物に行き、食事も自分で用意。

  物品への執着：ティッシュ、トイレットペーパー、ガムテープなどに強いこだわりあり。

  金銭管理：自身で行っており問題は見られない。

  健康状態

  血圧：2024年8月に200超の記録あり。

  現状：上記受診歴なし。持病があるか不明。

   

  受診拒否強いため月1回の診察、精神科介入も含め当院で訪問診療開始となる

   

  ＜導入後の経緯＞

  本人の状態：

  – 訪問診療時、接触を拒否。身体測定や血圧測定も不可能。

  – 自ら「生活を変えて治す」と発言し、治療拒否の姿勢を示す。

  – 日常生活は自立しており、金銭管理や家事も問題なく行えているが、入浴は不規則で長時間入浴の傾向あり。

  – 精神科的問題として、認知症や統合失調症、パーソナリティ障害の可能性が考えられる。

   

  娘様の状態：

  – 夜間の独り言や叫びがあり、母の行動で睡眠が妨げられている。

  – 娘様自身も内科的・整形外科的な不調を抱え、心身ともに疲弊している。

  – 過去に母を包丁で刺すなどの家族内暴力のエピソードあり、心理的負担が非常に大きい。

   

  長男様の意見：

  – 同居する姉（娘様）の状況を懸念しており、母娘の別居を希望。

  – 金銭的な問題があるため、具体的な対応に課題あり。

   

  問題点

  高血圧の管理不全：8月時点で血圧200超。降圧治療が必要だが、本人が治療を拒否。

  精神科的問題の疑い：認知症のBPSDや統合失調症、長期間未治療の精神疾患の可能性。

  家族の心理的負担：同居娘様が著しく疲弊しており、母娘間の別居が最善策と考えられるが、経済的な課題あり。

  福祉的支援の不足：現状、医療介入よりも福祉的な支援が求められている。

   

  精神科的なフォローの必要性が高く、地域包括ケアや福祉サービスの連携が鍵となる事例です。

  家族とともに持続的なサポート体制を構築していく方向で進める必要があります。

   

  ＜医療処置＞

  無し

• 透析のクリニックとして併診で訪問診療を利用されている方

  ＜年齢・性別＞

  86歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市西区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。長男は北区に住んでいる。次男夫妻が近くに住んでいる。KPは次男か次男の妻。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護４

  負担割合　１割

  ＜主病＞

  #慢性腎不全

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年～透析導入。2023年3月転倒し頸部痛あり、数日後、A病院へ救急搬送。高度頸部脊柱管狭窄、頸椎症性脊髄症の診断で入院し4月13日頸椎後方除庄固定術。入院中に発作性心房細動あり、ワーファリン開始になった。

  2023年5月18日リハビリ・透析の為にB病院に転院。5月22日シャント閉塞時にはCクリニックに転院しPTA（経皮的血管形成術）実施。再度B病院に転院し、7月に退院となり、退院後の訪問診療を希望されたため当院介入開始となった。

  退院後は透析のための通院を継続しながら、当院の訪問診療を併診で利用していくこととなった。

  シャントトラブルに関してはCクリニックにて対応することとして現在も介入継続中。

• 線維筋痛症、うつ病の方

  ＜年齢・性別＞

  65歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市緑区

  ＜家族構成＞

  独居。身寄りなし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  自立支援医療

  要支援2

  負担割合　１割

  ＜主病＞

  #うつ病

  #線維筋痛症（左下肢）

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  長期にわたる抑欝、食欲低下、希死念慮などあり任意入院し、現在外来通院。

  繊維筋痛症あり抑欝が強まると疼痛増悪し、疼痛増強すると抑欝も悪化するといつように治療は一進一退であり、意欲の低下や痛みのため過去には玄関まで出てこれず訪問看護の利用が2ヶ月ほど中断したり、通院自体もままならず抗うつ薬の服薬継続ができない状況が続いていた。そのため訪問診療開始となった。

  介入から半年ほど経過した頃に、一度両下肢の痺れを訴え、入院となったが、当院へ転院し在宅復帰の準備を整え再度自宅療養へ復帰。

  加入から約1年半ほど経過した現在も順調に療養生活を継続している。

• 訪問看護を利用せず、訪問診療が介入しているケース

  ＜年齢・性別＞

  80歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

  ＜家族構成＞

  本人と長女の二人暮らし。妻は他界。長男は東京に住んでいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　3割

  福祉給付金資格者証

  要介護4　2割

  ＜主病＞

  #左脳梗塞（右片麻痺残存）

  #高血圧、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症

  #前立腺肥大症

  #慢性副鼻腔炎

  #足底部尋常性乾癬

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2023年11月、右不全麻痺出現し、A病院を受診し、左基底核より放線冠の脳梗塞と診断され、DAPT+エダラボン+アルガトロバンで治療。

  2023年同月、Bリハビリテーション病院へ転院。軽度の顔面麻痺、重度右片麻痺のある状態。その後、麻痺は重度で残存しているが装具装着により平行棒歩行見守りで可能に、右上肢は耳レベルまで挙上できるようになった

  2024年2月末、さらなるリハビリのためCリハビリテーション病院へ転院し、4点杖+短下肢装具で室内歩行は可能となった。浴槽移乗は軽介助、階段は中等度介助、屋外移動は車椅子まで改善し2024年5月に自宅退院の方向となった。退院に際し、退院後通院困難となるため訪問診療を導入することとなった。

  退院後は月水土の週3回終日のﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽを利用していくこととなった。

  週三回のﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ利用であることと、長女は日中は仕事に出るものの同居にてサポートが可能であることを考慮し、家族との話し合いで訪問看護は利用しない方針とした。

  介入から5カ月程度経過しているが、順調に在宅療養を継続できている。

   

  既往歴として

  高血圧、脂質異常症、高尿酸血症、前立腺肥大が40-50代から

  慢性副鼻腔炎、慢性湿疹はあるが安定している

  【医療行為】なし

• ご自宅で療養された後、病院でお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  90歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは長男嫁と孫

  市内に長男夫婦、孫がいる

  次男は県内にいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要支援２　2割

  ＜主病＞

  ＃直腸癌術後再発末期状態

  ＃ストマ造設状態

  ＃慢性腎不全

  ＃高血圧症

  ＃腰痛症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  N医療センター外来受診時に癌が再発しているという状況であったが、病状認識が不明であったため、あらためて直腸癌の膀胱での再発が指摘されていること、採血上のデータの悪化認め鉄過剰、高Mg血症あり、それらの内服中止。状態悪化をみとめること、一度CT撮影をして病状を把握するためご家族も呼んで病状説明をしようとしていたところ、受診困難とのことでちくさ病院へ紹介となる。

  自宅療養希望あり、当院で訪問診療開始。疾患理解は問題なさそうで達観された雰囲気あり。学徒動員やバブル絶頂期の金融を経験されており、ご自身の死生観もしっかりもっておられる印象をうけた。その後の定期訪問では、食欲低下の訴えあるものの、「そうめんは食べているよ。昨日は餃子を買ってきて食べた。」などのお言葉もあり療養できていた。その後、息苦しさ、ふらつきあり、N医療センターへ救急搬送となり、そのまま入院となる。翌20日、N医療センターにてご逝去。

  医療処置：点滴

• 施設入所希望が強くあったものの、長く在宅療養が送れたケース

  ＜年齢・性別＞

  88歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中川区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは同区内にいる三男

  長男、次男はご逝去されている

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃2型糖尿病

  ＃右大腿骨転子部骨折術後

  ＃脂質異常症

  ＃高尿酸血症

  ＃アレルギー性鼻炎

  ＃便秘症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2型糖尿病などでE病院へ通院されており、インスリン導入となっている。その後、Uクリニックへ通院開始となり、そこでインスリン管理を行っていた。転倒によりO病院入院し、骨接合術施行。O病院入院中にインスリンは終了となった。リハビリ目的でSリハビリテーション病院へ転院。

  リハビリ継続し自宅退院可能レベルとなり、自宅退院となる。その後通院困難なため訪問診療介入開始となった。介入当初より、本人の施設入所希望高く、施設入所までのつなぎを訪問診療で行う雰囲気があった。いきいき支援センターからの相談であり、要介護が出たらケアマネージャーへ引継ぎ、施設入所の流れであったが、自宅での生活に自信が持てたのか、施設入所希望は話されるものの、具体的に進んではいなかった。

  もともと頻尿あったが、朝に10回も排尿するなど増悪を認め、往診対応。吐き気が続いており、食事水分が摂取できず、薬も飲めないとの事で再度ご連絡あり。ご自宅に独居であることや、キーパーソンが近隣に不在であることから、こうなった場合入院で加療をすることになっていた。

  当院で入院満床のため、受け入れ困難であることからO病院に入院依頼となり、同日から入院となった。O病院では偽痛風の診断が下り、当院へ転院となった。KPが明確になっていない中での対応ということもあり、入院中に身元保証人がつき、退院後は自宅ではなく施設入所となった。施設希望があったものの、約3年間ご自宅で療養できたケース。

  医療処置：特になし

• 胃がんステージⅣの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  83歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。長女は市外。週に２～３回様子を見に来る。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護3　1割

  ＜主病＞

  ＃胃がん末期

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年5月、貧血がありA病院消化器内科紹介。

  上部消化管内視鏡検査にて胃癌と診断。CTにてリンパ節転移も疑われStageIV 胃癌。

  家族は化学療法希望されなかった。内視鏡検査の通過は可能で、経口摂取は再開。

  元々名古屋市在住で、本人、家族の希望により当院の訪問診療希望され、2023年3月半ばより当院訪問診療開始。

  2023年3月時点で予後は6ヶ月程度の見込み。

  2023年4月１日、嘔吐あり。水分、経口摂取不良。点滴、デカドロン内服開始。

  その後経口摂取量改善し点滴中止に。

  2023年６月、疼痛、咳嗽増強あり。ワントラム→ナルサスに変更。

  2023年9月、家族が見守る中自宅にて息を引き取られた。

  【医療行為】なし

• 医療依存度が高い方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　63歳

  ＜住所＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  2人暮らし 妻

  ＜保険情報＞

  国民健康保険　3割負担

  介護保険　要介護5　1割負担

  ＜疾患＞

  くも膜下出血　嚥下障害　高血圧症、アレルギー皮膚炎、うつ状態

  ＜導入の経緯＞

  2024年1月意識を失いTセンターへ搬送。

  診断: 左解離性椎骨動脈瘤の破裂によるくも膜下出血（SAH）が確認された。

  治療: バルーン閉塞試験後に母血管の閉塞手術が行われたが、術直後に心肺停止となり、挿管および全身麻酔管理が必要となった。

  母血管閉塞に伴い脳幹の穿通枝が閉塞し、MRIで延髄の両側に梗塞が認められた。

  また、経過中に誤嚥性肺炎が合併し、その後も症状が繰り返される可能性があるため気管切開術が施行された。

  しかし、気管切開後も肺炎が合併し、延髄梗塞により四肢麻痺が発生した。

  消化管出血が1月末に認められたが、出血源が明確ではなく、腸管の安静のみで軽快した。

  状態が安定したため、リハビリテーションを目的として2月28日にZリハビリセンターに転院となる。

  退院後当院が気切、胃ろう管理も含め訪問診療介入となる。

  ＜医療処置＞

  気管切開カニューレ　胃ろう

• 認知機能低下による被害妄想や作話、物忘れ等の症状あるがん末期のケース

  ＜年齢・性別＞

  83歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市北区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは隣県に住む長女

  県内に長男在住

  夫は市内病院に入院中

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護受給

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  ＃高血圧症

  ＃アルツハイマー型認知症

  ＃上行結腸癌術後

  ＃不安神経症

  ＃不眠症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  上行結腸癌で2022年7月12日、K第一病院にて腹腔鏡下右結腸切除術施行。pT3N0M0, StageIIA。それ以降は3か月おきに定期受診されている。認知機能低下による被害妄想や作話、物忘れ等の症状あり。服薬管理も不十分で、不必要な受診をされる等のエピソードあり。独居であり通院困難のため訪問診療開始となった。介入から2年、大きな問題もなく在宅生活を継続中。

  医療処置：なし

• 介護負担軽減のため多職種でサポートしていたが、肺炎のため緊急搬送され、自宅退院困難の判断、訪問診療終了したケース

  ＜年齢・性別＞

  89歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市緑区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  丸福

  要介護4　1割

  ＜主病＞

  ＃腰椎圧迫骨折

  #前立腺癌

  #高血圧

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2006年～、高血圧症・脂質異常症に対してA病院内科にて内服治療開始。

  2012年1月～、前立腺癌に対してA病院泌尿器科にて内分泌療法開始。

  2017年2月/2017年9月/2021年2月、胸腰椎圧迫骨折にてA病院入院加療。

  2022年2月、腰椎破裂骨折にてB大学入院加療。

  2022年3月、リハビリ目的にC病院転院。

  2022年5月、自宅退院後はD診療所に通院し、訪問看護・訪問リハビリを利用。

  腰痛の改善に乏しく、徐々にADLが低下し通院困難になってきたため、当院訪問診療を希望。

  2023年3月から当院にて訪問診療開始。

  主介護者の妻も高齢のため、介護負担が大きくなりすぎないよう多職種で連携してサポートしていたが、2024年１月に肺炎のため緊急搬送され、2024年３月に自宅退院困難の判断から訪問診療終了となった。

  【医療行為】イベニティ（月1回）

• 急遽退院が決まった方の訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　52歳

  ＜住所＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  ４人暮らし 夫　長男　次男

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　3割負担

  介護保険　新規申請中

  ＜疾患＞

  膵臓癌

  ＜導入の経緯＞

  切除不能膵癌に対してGEMによる化学療法を施行していたが、 PDとなり現在BSCの方針。

  癌性胸水にて呼吸苦あり在宅酸素導入となる。

  今後に関して在宅医療のご希望あり訪問診療開始。

  7/17にA病院よりご依頼あり。

  今週中の退院を希望されており7/18に家族面談、7/19に退院、初診となる。

  ＜導入後の経緯＞

  7/19初診

  今後在宅生活をするうえでケアマネージャー、訪看が必須と判断。

  当院相談員で手配し初診時より訪問診療と併せて介入となった。

  ＜医療処置＞

  HOT

• 独居で身寄りのない方

  ＜年齢・性別＞

  68歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  独居。身寄りなし。姉が遠方にいるが付き合いなし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  身体障碍者手帳　有

  要介護3　1割

  ＜主病＞

  ＃転移性骨腫瘍L5　多発肺転移

  ＃左尿管癌（原発）

  ＃胃癌

  ＃陳旧性心筋梗塞　57歳　PCI

  ＃内頚動脈狭窄症　55歳　血管吻合術＃網膜色素変性症　55歳　障害2級

  ＃腰部脊柱間狭窄症　55歳＃高血圧症　30代

  ＃慢性腎不全＜訪問診療開始の経緯＞

  もともと腰部脊柱間狭窄症でA病院通院。2022年9月末右下肢の脱力と、両側下腿外側の疼痛で外来受診、右下肢MMT2-3に低下。腰椎MRIで、L5、仙骨に転移性骨腫瘍認め、溶骨も認めた。精査入院の結果、左尿管癌、胃癌を認め、左尿管原発の骨転移と診断。

  転移性骨腫瘍に対して、2022年10月中旬～2022月11月中旬まで放射線治療。両下腿の運動障害と鬱残存し、L4/5脊柱管狭窄進行に対して、2022年12月にL4/5椎弓切除術。尿管癌に対する化学療法の希望なく、胃癌に関してもBSCとなった。2023年1月末、リハビリ目的でB病院に転院。

  2023年3月末、自宅退院に伴い当院の訪問診療が開始となる。

  2023年4月中旬、訪問看護より本人が激しい痛みにより食事が摂れない状態であるとの連絡があり、医師の判断でフェントステープの処方と当院への入院準備を行い、翌日より入院となる。

  2023年5月中旬、C病院へ転院となった。

  【医療行為】なし

• 食思不振、脱水による早急な訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　85歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  2人暮らし 妻

  別居　長男

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要介護１　1割負担

  ＜疾患＞

  認知症、腰部脊柱管狭窄症

  ＜導入の経緯＞

  2024年6月下旬から2週間程度原因不明だが、食欲不振あり。

  プリンやゼリー水分のみ摂取している。

  通院困難あり、CMからの依頼で訪問診療開始となる。

  面談時早急な訪問診療開始が必要と判断し、面談翌日に初診となる。

  ＜導入後の経緯＞

  7/10初診時内服薬はほぼ内服出来ていない。

  経口摂取不良の原因は不明。

  妻はちくさ病院での入院を希望あり。

  嚥下の評価や状態の急激な悪化から入院加療・精査が必要と判断。

  ちくさ病院へ入院調整したところ翌日にベッドの空きを確認。

  7/11救急車でちくさ病院入院の予定となる。

  ＜医療処置＞

  なし

• 透析病院に通院は継続し、フォローを訪問診療で希望されている方

  ＜年齢・性別＞

  87歳　女

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、長女の二人暮らし。夫は他界。子供は長男、次男、長女、次女の4人。関われるのは長女と長男のみ。長女がKP

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者保険　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護5　1割

  ＜主病＞

  #慢性腎不全

  #ANCA関連血管炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  ANCA関連血管炎からの腎不全にてA病院で維持透析中（週3回）。

  2022年6月頃より右第一足趾骨髄炎を認めており抗菌薬治療した。処置はガーゼ保護のみ。背部、仙骨部に褥創形成あり洗浄、ゲーベン+ガーゼ保護中。

  透析は今後も通院するがそれ以外は訪問診療でのフォロー希望あり2023年3月末より当院介入となる。

  介入から約6か月後に永眠された。

  【医療行為】褥瘡処置、透析

• 自宅で最期を迎えたい希望を叶える為の訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　75歳

  ＜住所＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  2人暮らし 夫

  別居　長男

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　申請予定

  ＜疾患＞

  上行結腸癌末期、たこつぼ型心筋症、心不全、癌性胸水

  ＜導入の経緯＞

  2022年に上行結腸癌に対し腹腔鏡下回盲部切除術施行。

  化学療法は帯状疱疹発症し継続困難となり病状悪化。

  2024年5月に癌性胸水貯留とうっ血性心不全発症し治療したが現在も酸素投与が必要な状態。

  BSC方針で自宅退院の希望強く、今回退院後より当院訪問診療開始となった。

  ＜導入後の経緯＞

  6/19初診

  最終排便は6/18。便はまずまずでている。

  以前はポータブルを利用できたが最近はリハパンの中にしてしまう。

  コデインは鎮咳薬として内服していた。

  咳は治まってきているとのこと。粉薬は飲みにくいとのことなので、頓服とした。

  1週間前から食思不振あり。

  牛乳くらいしか飲めていなかったとのこと。

  今は水分が500mlくらいなんとかとれるくらいで、食事はヨーグルト、リンゴ少量くらい。

  6/20診察

  SpO2　８０代前半。酸素を３Lから４Lにあげる。

  息子さんと旦那さんとお話しをする。

  心機能が低下してきているので、点滴をあまりいれすぎるとたまってくる。

  御本人があまり苦しまないこと目的にしていく。

  酸素はCO2ナルコーシスになる可能性はあるが、御本人が苦しくないように酸素は上げていく。

  6/22

  訪看より連絡あり。

  ご家族から呼吸が止まっているとの連絡があった。

  同日に緊急往診　ご自宅で死亡確認。

  ＜医療処置＞

  Baカテーテル　HOT

• 化学療法後、体調を崩してしまう患者を月１回の訪問診療でサポートしているケース

  ＜年齢・性別＞

  74歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

  ＜家族構成＞

  本人、長女の二人暮らし。夫は他界。子供は長女一人。KPは長女。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　前期高齢者　2割

  要介護１　負担割合1割

  ＜主病＞

  #左上葉肺癌

  ＜月１回の訪問診療開始の経緯＞

  2020年6月にA病院初診。化学療法施行。以降毎月の化学療法施行のための外来定期受診を続けていたが、化学療法施行後は体調を崩してしまう傾向があるがその状態で自力で受診することは難しく、同居の長女も自身の仕事があるため通院介助ができないため、本人の不安が増大している状態であった。A病院より訪問診療を勧めたが、本人は家に人が来ることが苦手なため月に２回の訪問診療はお気持ちの上で負担となるとのことで当院へご相談を頂いた。

  当院医師と相談員とで話し合いをし、月１回の訪問でフォローをしていきたい旨をフィードバックし、再度A病院にて本人にその旨を提案しご納得頂けたため当院での訪問診療が開始となった。

  ＜経過＞

  介入後、月１回の訪問にてフォローを継続。介入後、精神的な不安も徐々に落ち着き主治医との関係も良好である。家族としても今の状態であれば、まだ在宅療養生活を続けていけそうだと大変満足している。

  【医療行為】

  なし

• 緑内障で全盲状態である為、自力での通院が困難なケース

  ＜年齢・性別＞

  92歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  認知症の妻と二人暮らし

  KPは中村区在住の長女

  同区内に長男がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃緑内障（全盲）

  ＃腰部脊柱管狭窄症/変形性脊椎症

  ＃前立腺肥大症・過活動膀胱

  ＃不眠症

  ＃便秘症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  緑内障のため全盲である。認知症のある奥様との生活であり、サポートは中村区在住の長女様であるが、車を所有しておらず公共交通機関での対応になっている。腰痛・膝痛があり転倒エピソード頻回となってきており服薬管理も困難な状態であるため訪問診療希望された。2023/1/14より初診開始。着替え等の日常生活への対応を検討したが、夫に対する奥様の嫉妬？が強くあったが、訪問医も男性医師にしたりと訪問診療介入後は他の介護サービスも調整が進んでいる。最近はベッド上の生活が増えており、褥瘡処置への対応を行っている。介入から1年がたち、本人からは頭はクリアだけど、下半身がイマイチねとの声もあるが、穏やかに生活を続けられている。

  医療処置：褥瘡処置

• 個人宅の訪問診療が限界となり、当法人の施設に入居されたケース

  ＜年齢・性別＞

  95歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  独居。すぐ隣に長男夫婦が住んでいる。嫁が食事の用意をしているので毎日訪問。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者保険　2割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  ＃胆管癌末期状態

  ＃坐骨神経痛

  ＃末梢循環不全

  ＃前立腺肥大/過活動性膀胱

  ＃慢性呼吸不全

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2016年より腰痛、腰部脊柱管狭窄による坐骨神経痛などに対して、Aクリニックへ通院。

  2022年7月にB病院にて精査、胆管癌と診断されるもステント留置などもせず、　BSC方針となった。その後、近医からの往診受けていたが、長女の自宅へ引っ越しとなることを理由に転医希望あり、当院へ訪問診療の依頼があり、2023年4月初診。

  胆管癌末期状態で、採血上は閉塞性黄疸があるが、無症状で穏やかに過ごせていた。

  2023年12月、黄疸の進行、体力低下あり。自宅療養は限界となり、『アイシア覚王山』ご入居となった。

  【医療行為】適宜点滴

• 内科、眼科希望の患者様への訪問診療介入

  【患者情報】

  患者: 83歳の女性

  住所: 名古屋市瑞穂区

  家族構成: 夫と2人暮らし、キーパーソンは、次女

  保険情報: 生活保護　要支援　１割

  疾患: 糖尿病　腎症2期、網膜症PDR　両増殖性糖尿病性網膜症　両緑内障　両眼内レンズ挿入眼　腰部脊柱管狭窄症　椎間板ヘルニア

  【経緯】

  もともとTクリニック、C眼科に通院していた。

  視力低下、体力低下、腰部脊柱管狭窄症などにて通院困難となり、訪問診療を希望され、当院介入となった。

  眼科専門医の介入も希望されており対応可能な当院で介入開始となった。

  【導入後の経緯】

  初回訪問後、患者の症状に応じて診療計画を調整。

  トリルシティ注射の適切な管理と指導。

  眼科専門医による定期的な評価と治療 (定期的な眼圧測定と眼底検査)

  患者の生活の質の向上と病状の進行防止を目指し、継続的なサポートとフォローアップを行うこととなる。

  【医療処置】

  トリルシティ注射

• 脊髄小脳変性症の方

  ＜年齢・性別＞

  66歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人と姉の二人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国保3割

  身体障碍者手帳

  福祉給付金資格者証

  要介護４　1割

  ＜主病＞

  #脊髄小脳変性症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2016年1月頃からしばしば転倒を繰り返しており、5月から書字困難、体動時のふわふわ感といった症状が出始めた。

  2018年7月にA病院受診し構音障害、眼振、小脳失調認め脊髄小脳変性症と診断された。B大学病院の神経内科を受診、精査し確定診断へ至った。退院後からC病院でフォローしていた。

  元々杖歩行だったが徐々にADL低下傾向となり通院時に負担が大きくなってきたことから

  併診として当院の訪問診療開始となった。

  本人は意思疎通も困難なため、KPの姉が泊まり込み、本人の生活のサポート、想いや希望を伝える役目をはたしているが、その姉も自身が癌のステージⅣという状態であるためご自身の終活をしながら本人の生活をサポートする生活を送っている。

  そのため、時々レスパイト入院を利用したり、相談員が姉に状況確認の電話をかけて施設入所の相談を請け負ったりしながら現在も在宅療養を継続している。

  最終的には施設入所が必要となるためそのタイミングを逃さないよう本人、家族としっかりと意識共有をしておく必要がある。

  【医療行為】なし

• 不適正な救急要請をしてしまうとのことで緊急に訪問診療を開始

  ＜年齢・性別＞

  72歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人独居。身寄りなし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国保3割→生活保護

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  #脳梗塞後

  #左麻痺

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年9月、朝、右麻痺出現。左視床出血の診断でA病院に入院されるも出血量少なく保存的治療がなされ、その後リハビリ目的に2022年10月、B病院へ転院された。リハビリ後も左不全麻痺は残存するも歩行器歩行レベルまで改善。自宅退院に伴い訪問診療勧められたが、ご自身で近くの病院へ通院されると言われ訪問診療をキャンセル。自己都合で予定より早く自宅退院されたものの実際にはやはり歩行が困難であると自覚され在宅生活に自信がないという理由から救急要請されるも不搬送。このままではまた不適正な救急要請をしてしまうとのことで緊急に訪問診療を希望され、2023年2月、急遽初診となった。

  自宅はゴミが捨てられずかなり荒れている状態で、生活環境の整備としてゴミの片づけ（本人は金銭的な理由なども含めて最初拒否していた）を行った。また、介入後も不適正な救急要請を繰り返してしまう恐れがあり、訪問看護やケアマネと連携し本人にしっかりと説明した。介入開始後、ケアマネ、医師も交えての話し合いの場を設けたりしながら、適宜、在宅療養の評価をしながら介入を続けている。

  【医療行為】なし

• 関節リウマチと不安症を抱える独居者のケア

  ＜年齢・性別＞

  85歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人独居。KPは県外の甥。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者1割

  身体障碍者3級

  要介護３　１割負担

  ＜主病＞

  #関節リウマチ

  #身体表現性障害（不安症）

  #圧迫骨折

  #帯状疱疹後神経疼痛

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  もともとA病院に関節リウマチ、身体表現性障害などで通院されていた。2023年1月16日、転倒後体動困難にて救急搬送され、補液にて加療終了し自宅退院となった。以前より転倒を繰り返しており訪問診療を希望され当院へ依頼された。2023年2月中旬より当院介入開始。

  本人は「独身・未婚」などのワードに敏感に反応したり、キーボックスの話は本人の前では禁句であったり、非常に敏感な面があるためチーム内で都度情報を共有し信頼関係を壊さないよう注意しながら介入を継続している。

  【医療処置】なし

• どうしても自宅で最期を迎えたい希望を叶える為の訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　83歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  3人暮らし 夫、長男

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　申請予定

  ＜疾患＞

  肺MAC症

  ＜導入の経緯＞

  T医療センターに非結核性抗酸菌症（肺MAC症）でかかりつけであった。

  高齢、薬物の不耐容性から通常治療は行えず、抗菌薬の単剤治療になっていた。

  喀痰検査ではMACの検出がなく治療は終了となったが、肺の荒廃はかなり進んでいる状態。

  2024/4/22にSpO2の低下が持続し、肺陰影の増加、炎症反応上昇あり細菌性肺炎の診断で入院となった。

  その経過中（5/2）に左続発性気胸、5/14にも再度虚脱があったがドレナージまでの適応はなく保存的に診ていた。

  5/20からは傾眠傾向となり、動脈血ガスでpCO2 93と高値であった。

  CO2ナルコーシスの一歩手前であったがNIPPV（人工呼吸器）の使用はご本人の拒否があり行わない方針となっていた。

  酸素需要は依然高く肺機能低下による衰弱、終末期とされている。

  以前より本人、家族は自宅での看取りの希望が強く、訪問診療が開始となった。

  ＜導入後の経緯＞

  もともと5/24に退院後訪問診療開始の予定であったが状態が急激に悪化。

  前日の午後から食事摂取、内服不可となる。

  意識レベル3-2。

  いつお亡くなりになってもおかしくない状況。

  どうしても家族が自宅に帰したいと強い希望があり、急遽退院となった。

  当日に急遽初診日を変更し対応。

  初診後、同日に自宅でご逝去された。

  ＜医療処置＞

  点滴　HOT

• 通院困難および経済的に厳しい状況であったため、福祉給付金資格者証の取得手続きを進めながら訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  77歳　女性

   

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

   

  ＜家族構成＞

  本人独居。長男緑区

   

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2

   

  ＜主病＞

  アルツハイマー型認知症、脊柱管狭窄症、糖尿病

   

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  本人独居。相談の１年ほど前から理解力が低下し、物忘れが多くなってきており、日常生活に支障が出てきている状況であった。時折体調不良の訴えがあり、相談があった４か月ほど前に近くの基幹病院に受診し、１週間ほど検査入院をしたが、内臓系に異常は見つからなかった。

  歩行も不安定で、休み休み近くのドラッグストアに行くのがやっとの状況であった。

  既往に糖尿病もあり、定期的な通院が必要な状況であったがタクシーまで歩くことも困難なことがしばしばあり、長男の通院介助も困難な状況であったため、訪問診療を検討することとなった。

  面談時、本人は費用面を非常に気にしており、経済的負担を軽減するため、福祉給付金資格者証の取得ができないか検討した。

  介入中のﾍﾙﾊﾟｰから日常生活についてのエピソードの聞き取りを行い、担当予定の医師にそれらを報告したところ、認知症の状態としては十分に取得可能なのではないかという意見があった。

  福祉給付金資格者証取得してから訪問診療を開始するか、あるいは通院困難な現状を考慮して、訪問診療を行いながら取得手続きを進めていくという２つの選択肢を提示した。

  長男より、とりあえず訪問診療を導入し、丸福の取得ができなかったときはまた考えますというご回答であったため当院での介入を開始した。

  導入後、丸福の取得ができたため現在も引き続き介入が続いている。

• 認知症(独居)の方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　85歳

  ＜住所＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  独居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  福祉給付金資格者証

  介護保険　区分変更申請中

  ＜疾患＞

  認知症　高血圧症

  ＜導入の経緯＞

  高血圧症に対してY病院定期通院されていました。

  保険証や通帳類の紛失があり、本人も認知症の進行を気にされて支援を依頼された状況。

  曜日感覚もなく、日常生活を営むことにも困難を抱え、ご自身での定期通院も不可能である。今後の定期通院につき当院へ訪問診療打診、2024/04/30当院初診となる

  ＜導入後の経緯＞

  初診時不在。

  ヘルパーや訪看介入時に不在であり、探しに行くことも多い。

  時間の感覚がなく、食事を食べたことも忘れてしまう。

  1日に何度も食事を買いにいってしまうことがあり、お金が極端に減ってしまうこともある。

  張り紙などで事前に予定を伝えることもをしても忘れてしまう。

  今後往診時も不在である可能性高いので、往診前にヘルパーなどを調整して自宅にいるようにするなど検討することとなる。

  再度初診を調整、相談員が中心となりケアマネジャー、身元保証人、訪問看護と協力し無事初診に繋げることができたケース。併せてキーボックスも新たに設置。

  ＜医療処置＞

  無し

• 各疾病に対してのアプローチ

  訪問診療導入事例「

   

  ＜年齢・性別＞

  9７歳　女性

   

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

   

  ＜家族構成＞

  本人、長男、嫁の三人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  丸福

  要介護５　１割

   

  ＜主病＞

  #心筋梗塞

  #脊柱管狭窄症

  #糖尿病

  #慢性心不全

   

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  高血圧症、パーキンソン病、鉄欠乏性貧血などでAクリニックに通院されていた。

  2023年1月に入ってから咳込みなどあり、1月17日酸素化不良を認めB病院に緊急搬送、肺炎の診断で入院となり、HOT、抗生剤投与が開始された。

  入院時の検査にて肺腫瘤が疑われ、胸腔穿刺行ったが、細胞診の結果は陰性。

  CEAも基準値内とのことで、肺膿瘍疑いとして抗生剤を４週間投与した。(2月13日まで）

  2月13日より退院に伴い、当院より訪問診療開始となっている。

  各疾病に対してのアプローチは以下の通り

   

  ＃1 慢性心不全

  アゾセミド30mg入院中より中止

  心不全徴候認めた際は処方再開

  ＃2 高血圧症

  ビソノテープ4mg使用中

  ＃3 鉄欠乏性貧血

  数年前に便潜血陽性となったが、年齢のことも考慮し精査せずに経過観察となっている。

  2022年3月頃にHb6台まで低下したが、鉄剤のみで対応し、2022年9月にHb11台まで改善。フェロミアは入院中鉄利用障害を認め中止していた。

  2023年2月初診時採血でHb8.5と貧血再度進行しており鉄利用障害も改善したため内服再開。

  2023年6月5日吐血あり。義娘様と相談し搬送せず自宅にて経過観察とし、タケプロン開始。

  義娘様と相談し、9月にタケプロン中止。

  ＃4  尿閉

  入院中に尿閉があり、導尿をしていたが、本人の尿意がなく、1000mlほど貯留。

  内服では改善せず、カテーテル留置となっている。

  16Fr　シリコン　当院訪問時に交換。

  ＃5認知症

  初診時HDS-R15点

  周辺症状なく穏やかに過ごされている。

  ＃6 便秘

  酸化マグネシウム330㎎×2 内服中。症状により適宜調節。

   

  【医療処置】膀胱留置カテーテル

• 末期がんの方への訪問診療介入

  ＜症例＞
  男性　74歳＜住所＞
  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞
  本人、妻、長女、義息子、孫の5人暮らし

  ＜保険情報＞
  後期高齢者医療保険　２割負担
  介護保険　新規申請

  ＜疾患＞
  胆のう癌　肝転移　腹膜播種

  ＜導入の経緯＞
  2023/10 腹痛、発熱あり近医受診。黄疸を認めたためM大学病院消化器内科受診。精査の結果、胆嚢癌肝門部浸潤による閉塞性黄疸と診断。
  胆管にプラスチックステント留置、多発肝転移、腹膜播種も認め切除不能StageIV胆のう癌として化学療法施行。
  2024/1/24 発熱、胆道系酵素の上昇、ステント閉塞による胆管炎と診断。
  2024/1/26プラスチックステントで内瘻化し胆管炎は改善。CTでは化学療法の効果は乏しい状況。
  2024/2/2 自宅退院。食欲低下が著明で全身状態悪化。化学療法継続は困難で緩和療法が主体となる見込みである。
  2024/3/1寝たきり状態で痛みを我慢している様子で食事は殆どとれてなく、エンシュアも飲めてない、それ以外の水分は何とか取れているとのことで娘様から連絡あり。
  外来通院困難の為当院に訪問診療依頼となる。

  ＜導入後の経緯＞
  2024/3/4初診
  全身状態はまずまずだが、吐き気あり右上腹部痛、倦怠感もありトイレ歩行は可。初診時より訪問看護ステーション介入となる。

  ・疼痛コントロール
  オピオイド導入、ナルサス4mgで開始

  ・栄養
  経口摂取は少量のみ
  補液、またはTPN検討(左鎖骨下CVポートあり)

  緩和ケア病棟エントリーならK総合病院。基本は在宅希望。エントリーは希望されたので情報提供書作成。

  2024/3/11 腹痛。嘔吐ありM大病院に搬送。
  2024/3/13呼吸不全。SpO2測定不能とのことで、緊急往診、在宅酸素療法導入。発熱あり。CTRX2.0gを投与して苦痛緩和に努める。発熱の原因は、腫瘍熱、細菌感染など考えられる。
  リンデロン投与しており、嘔吐で搬送された経緯を踏まえると、誤嚥による発熱を現時点では第一に考えるので、抗生剤を開始、経過によって状況判断としていく。

  倦怠感、食思不振。経口ステロイドから、リンデロンに変更されて、倦怠感、食思不振は落ち着いている。

  腹水。利尿剤は、経口摂取できなくなってoffされている。腹部膨満あり。

  疼痛。アブストラル舌下錠100。３/13 2:40 8:30 1:30　レスキュー使用
  今回より　フェントステープ1mg（ナルサス　4mgより増量）。

  便秘症。念のためレシカルボンで対応できるように対応。

  皮膚乾燥。保湿剤で対応。

  2024/3/15疼痛コントロール良好。倦怠感や嘔気もなく、症状落ち着いている。
  イレウスはあるかもしれないが、現在の腹部膨満は腹水によるもの。
  緊満感は強くなく、まだ腹水穿刺までは不要な印象。
  2024/3/19全身状態悪化によりご逝去された。＜医療処置＞
  CVポート　在宅酸素

• 精神疾患がある方の訪問診療介入

  【患者情報】

  患者: 71歳の女性

  住所: 名古屋市瑞穂区

  家族構成: 1人暮らし、キーパーソンは別居の義姉

  保険情報: 医療保険2割　介護保険　要支援2割

  疾患: うつ病　高血圧

   

  【経緯】

  令和4年4月21日よりMクリニックに通院。

  不安、不眠、食欲低下あり通院、服薬を始め自宅から義姉宅近くに引っ越して、穏やかに暮らしていた。

  8月自宅で倒れてY病院に搬送。

  しばらく抗てんかん薬を内服していたが、現在は内服していない。

  11月より訪問看護導入。

  ケアマネジャーより通院困難の為訪問診療希望あり。

   

  【導入後の経緯】

  2024/3/15初診

  夜間寝ている。食事はお弁当の配食。おいしいと。便出ている。

  薬は２ヶ月飲んでいない。気分は、少し落ち込んだり不安感がある。

  ドグマチール１錠昼だけ再開する。

  マイスリーは不眠時でだす。不安時の頓服はいらないと話している。

  普段の血圧は１５７／９０くらい。

  診察は終始緊張した様子で、言葉少なく話される。

  ケアマネさんよりは電気が止まっても２日間そのままでいたことなどがあったそうであるとの話あり。

  2024/4/5

  高血圧薬　アムロジピン2.5mg  追加

  抗うつ剤　レクサプロ10mg　開始

   

  【医療処置】

  なし

   

  【今後の課題・注意点】

  ・服薬不良の問題: 患者は抗てんかん薬を内服していたが、現在は内服していないとのこと。また、抗うつ剤の服薬も不安定であり、ドグマチールとレクサプロの処方があった。

  服薬の適切な管理と服薬指導が必要である。

  ・心理状態の不安定さ: 患者は緊張し、言葉少なく、緊張感や不安感があると。

  うつ病の症状の一部かもしれないが、診察中のコミュニケーションの改善や心理的な支援が必要である。

  ・生活支援の必要性: 電気が止まっても2日間そのままでいたという事例があるように、生活支援の必要性が示唆される。生活状況の把握や必要なサポートの提供が必要である。

  ・身体疾患の管理: 高血圧の治療については、アムロジピンの追加処方が行われているが、血圧の管理が必要である。定期的な血圧モニタリングと治療調整が必要である。

  ・介護ニーズの評価: 患者は1人暮らしであり、義姉がキーパーソンであるが、介護や生活支援のニーズがあるかどうかを評価する必要がある。

• 聴覚障害のある患者様への訪問診療介入

  【患者情報】

  患者: 70歳の女性

  住所: 名古屋市熱田区

  家族構成: 夫と２人暮らし、キーパーソンは夫　夫も聴覚障害あり

  保険情報: 医療保険１割　介護保険　要介護１　１割　福祉給付金資格者あり

  疾患: 高血圧　便秘症　症候性てんかん　S状結腸過長症　アルコール中毒

  横行結腸憩室炎　結腸閉塞術後

  【経緯】

  聴力障害、コミュニケーション困難あり、極簡単な筆談、ジェスチャーは可能である。2016年ごろ、てんかん薬服薬開始され、2022/4/11 Tクリニック受診され投薬されていた。

  当初は一瞬、気を失う発作が1回/週から1回/月出現し、振戦、転倒発作出現された。2022/11月頃からは発作なく経過されていたが、2023/12/8、12/16　全身痙攣発作出現され2024/1月頃意識消失、転倒発作が2回ほど起こった。

  アルコール摂取もやめれず、飲酒は継続されているが、最近は飲酒量減少傾向とのこと。訪問診療介入の運びとなった。

  【導入後の経緯】

  2024/3/30初診

  焦点てんかん、高血圧症、聾唖などで初診。

  手話通訳者が同席。

  今後も手話通訳者が訪問時には同席いただける予定。

  薬は3/19残薬多数の為カロナールのみ処方とする　採血チェック

  服薬コンプライアンス不良の為医師より週間カレンダーすすめる

  現在訪問診療介入中。

  【医療処置】

  なし

  【今後の課題・注意点】

  ・コミュニケーション支援: 患者が聴覚障害を持つため、コミュニケーションが困難である。

  訪問診療時に手話通訳者に同席頂くことは必須。

  ・治療計画の調整: 患者は高血圧、てんかん、便秘症など複数の疾患を抱えており、服薬コンプライアンスの不良が確認されている。

  医師からの週間カレンダーの提案は、服薬管理のサポートや服薬記録の確認に役立つはず

  アルコール中毒の管理: 患者はアルコール中毒も抱えている為アルコール中毒に関するサポートやカウンセリングの提供も必要。

  身体状態のモニタリング: てんかんの発作が再発しているとの報告があり、定期的な診察や発作のモニタリングが必要。

  また、高血圧や便秘症など他の疾患の経過も注意深く観察し、適切な対応を行っていく。

• 内科と精神科フォローを行いつつ自宅療養をしているケース

  ＜年齢・性別＞

  68歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中村区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、長男、次男の４人暮らし

  KPは妻

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　２割

  要介護３　1割

  福祉給付金あり

  ＜主病＞

  ＃脳梗塞

  ＃高血圧

  ＃脂質異常症

  ＃糖尿病

  ＃うつ病

  ＃身体表現性障害

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年10月に脳梗塞、11月に脳出血、2022年3月に脳梗塞の再発があり、徐々にADL低下、最近では誤嚥も見られていたとのこと。2015年頃よりメンタルクリニックへも通院。抑うつ気分、口腔内ねばねば感の訴えあり、内服調整にて比較的安定。通院困難となり、在宅での内科と精神科の2科フォローに向けて訪問診療相談に至った。2022年11月9日より当院の訪問診療開始。2024年3月からは訪問看護が介入となり、訪問リハビリも利用していくこととなった。本人はリハビリに意欲を見せるようになり、訪問看護介入から1か月かかるかどうかで、介入頻度が週1から週2に増えた。精神科フォロー時にも本人からの訴えや家族の気持ちなどを確認でき、訪問診療介入前から不安定であったメンタル面も改善してきている。現在も穏やかに在宅生活をされている。

  医療処置：なし

• ショートステイ利用中の患者様への訪問診療介入

  【患者情報】

  患者: 105歳の女性

  住所: 名古屋市千種区　SS:守山区

  家族構成: 独居、キーパーソンは、息子

  保険情報: 医療保険１割　介護保険　要介護３　１割　福祉給付金資格者あり

  疾患: 慢性心不全　洞不全症候群

   

  【経緯】

  かかりつけのYクリニックに上記病名で通院、内服加療していた

  洞不全症候群で2003/7/16ペースメーカー植え込み術施行（Y病院）、その後2回入れ替えたが今回電池寿命が切れた

  入れ替えを考慮したが高齢でもあり無症状だったためYクリニックの主治医の判断で交換せず経過　時々ふらつきありシロスタゾール開始

  Yクリニックへは最近はほぼ本人は行けておらず息子が薬のみ受け取りに行っていたとのこと

  通院継続が困難となっており今回訪問診療開始の運びとなる

   

  【導入後の経緯】

  2024/3/18　SSで初診

  状態安定している　意思疎通良好で認知症ない様子

  4/29まで処方あり　次回4/3自宅で訪問予定

  初診時に血液検査実施　施設よりHBV　HCV　梅毒について検査依頼

  長男様に説明し本日カロナールとグレースビット処方

  長男様より腰痛なくなったら湿布処方は不要とのこと

  2024/4/3

  体調は変わりなく食欲あり、睡眠良好

  排便良好　どきどきはたまにだが気にならない

  胸痛なし

  月2回ショートステイと自宅での訪問診療を継続中

   

  【医療処置】

  ペースメーカー

   

   

  【今後の課題・注意点】

  定期的な健康管理

  患者は105歳と高齢であり、慢性心不全や洞性不全症候群といった疾患を抱えている

  定期的な健康管理が必要であり、訪問診療によって医師が定期的に健康状態をモニタリングし、適切な処置や治療を提供する

   

  薬物療法の管理

  患者はシロスタゾールやカロナール、グレースビットなどの薬物を処方されています。薬物療法の適切な管理と服薬指導が必要。訪問看護、訪問調剤を導入して対応。

   

  健康状態の報告とフォローアップ

  患者の健康状態は安定しているが、月2回のショートステイと自宅での訪問診療を継続。

  患者や家族、施設スタッフからの健康状態や症状の報告を受け、必要に応じて治療計画を調整していく。

• 独居で介護サービスを利用せず、訪問診療を継続しているケース

  ＜年齢・性別＞

  ６８歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  独居。中川区から妹さん様子を見に来る。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　3割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  #糖尿病

  #高血圧

  #脂肪肝

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  以前より視力低下のため「A眼科」受診し糖尿病を指摘され「Bクリニック」受診。

  2020年10月高血糖にてC病院初診。その後受診不定期で2021年6月29日以降受診されず。

  画像検査では悪性疾患の所見なしだが、内服コンプライアンス悪く2021年4月6日データ的に投与不要と判断され処方終了。

  下肢しびれや痛みがあり、そのため室内はつたい歩きであり外出できない。

  2～3日に一度くらい妹様が訪問し家事の手伝いをしている。

  病状悪化に対しての恐怖感があるのか受診には消極的であるが、家族の説得で2023年1月19日より当院訪問診療開始となる。

  本人が拒否しているため、介護サービスの利用がない状態だが、内服管理が不良であることや妹さんの介護負担増を鑑みるとサービス利用へつなげるのが望ましいことは明らかな状態。

  2024年1月頃、介護保険の期限切れが迫ってきたことで本人に再度お話をしたところ介護保険の継続を希望された。

  まだ具体的なサービス利用へは繋がっていないが、訪問診療は継続できているため引き続き生活環境の整備を目指して介入を継続していく方向。

   

  【医療処置】なし

• 生活環境を整備しながら介入していったケース

  ＜年齢・性別＞

  ８３歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人と内縁の夫の二人暮らし。夫は死亡。長男がいるが関係悪い。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  #変形性膝関節症

  #廃用症候群

  #COVID-19

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  令和4年2月新型コロナウイルス陽性。3月後半にA病院に転院。退院後は施設入所を検討していたが、5月初旬に同居人の方が半ば強制的に昭和区の自宅に連れ戻した（本人も在宅希望）。令和4年8月から週1回のデイサービスを利用して入浴していたが継続していくことができず，行っても血圧が高く入浴できないことも多かった。病院の定期受診もできておらず、2023年1月より当院の訪問診療記入開始となった。

  自宅に電話がなく連絡手段がないことや、自宅もゴミをかなり溜め込んでおり衛生面でも不安が多いなどまずは生活環境の整備からケアマネジャーと連携しながら介入を行った。

  介入当初は電話契約やごみの破棄に対して懐疑的であったが、ケアマネジャーと当院、訪問看護とで密に情報交換を行い徐々に促して解決していった。

  介入から1年以上が経過したが現在も自宅療養が継続できている。

• KPが休職し、ご希望通りご自宅でご逝去されたケース

  ＜年齢・性別＞

  ８７歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。他に関われる親族なし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  丸福

  要介護4　1割

  ＜主病＞

  #慢性心不全

  #高血圧症

  #心房細動

  #僧帽弁閉鎖不全症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  慢性心不全、高血圧症、心房細動、僧帽弁閉鎖不全症あり、かかりつけ医で通院治療されていた。2022年10月に蜂窩織炎に対してA病院にて入院治療開始したが、ADL低下ありリハビリ目的でB病院に転院となった。本人、長男様の自宅療養希望強く、2022年12月より訪問診療開始となる。

  長男は就労支援A型にて就業しているが、今回の介護に合わせて休職した。本人に対する想いが強く、B病院のケースワーカーからも本人と長男様へ細やかな説明をしていくことが在宅療養において重要となると共有があった。

  当院介入後は担当医より本人、長男様へ診療方針等の説明を丁寧に行い療養を続けた。

  2023年2月、長男様が見守る中自宅にて穏やかにご逝去された。

  医療処置：在宅酸素療法

• ちくさ病院に救急搬送され、入院中にご逝去されたケース

  ＜年齢・性別＞

  9０歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

  ＜家族構成＞

  本人独居。長女すぐ隣に住んでいる。仕事夜8時に帰宅。長男と次女がいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　３割

  丸福

  要介護1　３割

  ＜主病＞

  #非結核性抗酸菌症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年5月に発熱、呼吸困難のためA病院呼吸器内科で入院加療、抗菌薬不応性でありステロイド加療、一時ステロイドを中止したが、再燃したため継続、2020年5月に結核を発症、9ヶ月間の治療を行い治癒した。

  2021年4月発作性心房頻拍のためカテーテルアブレーション治療を施行、術後間欠的房室ブロックとなったためリードレスペースメーカー(Medtronic社製、MICRA)を留置、ペーシング率は0.1%未満であった。起立時のふらつき、食後の失神が続き、ミドドリン、アメジニウムメチルを内服している。

  脚力低下により、通院困難のとなり2022年12月半ばより当院にて訪問診療が開始となる。

  2023年2月、娘様より経口摂取困難、夜間せん妄とのことで往診依頼あり、緊急往診に伺いちくさ病院へ搬送。

  2023年4月ご入院中にご逝去となった。

• ご自宅でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  95歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中川区

  ＜家族構成＞

  本人、KPの長男様との二人暮らし

  長男は中村区に住居があったが、本人介護の為一時同居を行っていた

  ただ、変形性膝関節症で疼痛あり介護力は低い状況であった

  次男は蟹江町在住で、膀胱癌にて2022年5月2日～5月8日まで入院されていた

  長女は岡崎在住で週1-2回訪問されている

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  ＃肺癌

  ＃高Ca血症

  ＃足関節炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  食思不振、ADL低下からE病院へ入院された。2021年8月に足関節炎、偽痛風疑いにて入院された際には左肺結節から肺癌疑い指摘されたが、高齢であり精査加療はしない方針となっていた。2021年8月時点と比較し肺の原発巣増大、腫瘍マーカー上昇傾向あり、今回の症状は高Ca血症によるものと考えられたがゾメタ投与にて改善。対症療法継続の方針となるも通院継続が困難ということで、当院へ訪問診療依頼された。2022年5月14日より訪問診療開始。水分は経口摂取にて500mlほどとれており、補助的に点滴を実施。定期訪問時は笑顔で会話できるほど落ち着いていた。6月10日、訪問看護からの情報共有あり、両上肢を動かしており、せん妄が出ていたため、薬剤投与にて対応。同日夜、ご自宅にてご逝去。

  医療処置：点滴

• 家族間での意思共有がうまくいかず、最終的に訪問診療終了になったケース

  ＜年齢・性別＞

  95歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは次男

  道向かいに長男在住であり、敷地内同居で次男がいる

  三男は他県に在住

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護４　1割

  福祉給付金あり

  ＜主病＞

  ＃老衰状態

  ＃関節リウマチ

  ＃右下肢虚血

  ＃喘息

  ＃高血圧症

  ＃狭心症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年5月18日、倦怠感強く体動困難となり緊急搬送されE病院に入院された。もともとS医療センターで膠原病に対して処方されたPSL4mgを欠かさず内服されていたとのことだが詳細は不明。右下肢虚血あるも血栓除去等の適応なくヘパリン点滴施行後やや改善。自宅退院に伴い当院へ訪問診療依頼あり2022年5月28日に初診介入。食事摂取にムラありご年齢も考慮すると今後お看取り方向となることはご家族様へ説明済み。在宅初診から4日目で入院となった。付き添ってこられた次男様は「今みたいな感じで痰がゼロゼロでないならちょっと入院させていただいてから家へ帰していただいても」と言われるが当院看護師と電話でやりとりをされたご長男様は「訪看さんが痰を引きに来てくれると言われるが、夜中家族が様子を見ていられない。結論としてはもう家族では対応しきらないから入院させてもらいたい。今後は施設入所も検討したい」と言われており、ご兄弟の間で意見の相違がありそうな印象があった。今回の入院中にご家族内でしっかり意向をまとめていただき在宅生活か施設入所か、在宅に戻られるのであれば介護力に問題はないのか検討し今後の方針を決定する必要があり、当院へ入院となる。

  6月1日、ご家族希望あり、S医療センターへ転院となるも、次男さんの希望強く3日に自宅退院となった。10月28日、水谷病院へ入院となり、12月5日に退院。退院後はロングショートステイを利用しつつ、在宅生活を継続方向となったが、当院の介入は終了となる。

  医療処置：褥瘡処置、在宅酸素療法

• 独居で安定して在宅生活を送れているケース

  ＜年齢・性別＞

  9０歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人独居。主人は他界。子供は長女と次女。長女は市外。関係性は良くないため介護に関しての相談はできない。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  丸福

  要介護1　1割

  ＜主病＞

  #右大腿部転子部骨折骨折

  #慢性心不全

  #深部静脈血栓症疑い

  #高血圧

  #高尿酸血症

  #便秘症

  #OAB

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022/7/23自宅にて転倒、A病院に搬送され心不全加療。加療後の2022/7/27に骨接合術実施。8/10にD-dimer上昇あり、DVT（深部静脈血栓症）疑いがあったが、精査の後、リハビリテーション病院に転院し、リハビリ継続。左右の下肢長差もあり、バランス機能の低下はあるが、屋内歩行器、屋外T字杖歩行100ｍ可。階段昇降、入浴、料理可能となり、2022/11/11自宅退院となり、訪問診療導入のために、当院介入となった。

  独居であり、起居動作時に数秒のめまいを繰り返すような様子があるため、転倒による外相等にも注意をしつつ、訪問看護と連携をとりながら介入している。

  関係事業所とも良好な関係が構築されており、介入から1年3ヶ月ほど経過しているが、再入院などなく安定した在宅生活を送れている。

• ご希望通りご自宅でお看取りさせていただいたケース

  ＜年齢・性別＞

  93歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市西区

  ＜家族構成＞

  本人、長男夫婦の３人暮らし

  KPは長男嫁

  他区に次男がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護1　1割

  ＜主病＞

  ＃ 外陰癌

  ＃ 鼠径リンパ節転移

  ＃ 肝転移の疑い

  ＃ 高血圧症

  ＃ 骨粗鬆症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2020/10/1近医より外陰部腫瘤でS医療センター受診、左外陰にゴルフボール大の腫瘤認め10/19局麻下で切除。その結果外陰癌と診断。2022/9/1に腫瘤再発で精査した結果、腫瘍が下部尿道や直腸肛門近傍まで圧排、左鼠径リンパ節転移も認めた。肝転移もあり。

  放射線療法なども考慮されたがご家族と相談の結果積極的治療は行わず自宅での緩和治療を選択（予後3ヶ月程度の見込み）。認知度の低下も有り2022/9/26時点では本人には未告知。自宅療養希望され、訪問診療希望となり、2022/10/20初診となった。2022年11月5日ご自宅にてお看取りとなる。

   

  医療処置：なし

• 訪問診療→ちくさ病院入院→アイシア吹上（当院関連施設）に退院したケース

  ＜年齢・性別＞

  92歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人独居。独身。弟（KP）さんがすぐ近くに住んでおり、毎日のように来る。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  丸福

  要介護3　1割

  ＜主病＞

  #狭心症(2008年ｶﾃｰﾃﾙ治療）

  #慢性心不全

  #高血圧

  #CKD

  #慢性心房細動

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2008年に狭心症発症。以降A病院へ通院されていたが徐々に腎硬化症からの腎機能障害の進行みられるようになり慢性心不全の増悪にて入院を要することもでてきた。フレイルの進行から通院困難となってきたため当院へ訪問診療依頼あり2022年12月より介入となる。

  2023年2月に便潜血検査は2回陽性のため、ちくさ病院へ精査入院。上部消化管内視鏡検査では萎縮性胃炎の所見だったが、CT検査にて肺炎の所見あり入院延期となった。肺炎は改善したものの、心不全やCOPD(慢性閉塞性肺疾患)もあり、酸素離脱できず、4月25日に施設入所となった。5月7日に施設でベッドから転落。B病院を受診し、左大腿骨転子部骨折と診断された。翌月8日、酸素飽和度の低下でB病院へ救急搬送し入院。5月18日に骨接合術施行した。術後、内科で胸水貯留と貧血による酸素化の低下に対して治療。酸素離脱でき、5月31日よりちくさ病院へ転院。リハビリを経て、7月21日に当院関連施設「アイシア吹上」へ退院となった。

• 2週間で13Lの除水を行い、ご自宅でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  71歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市緑区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の２人暮らし

  KPは妻

  同区内に長男、次男がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  健康保険　３割

  新規申請中　３割

  ＜主病＞

  ＃肝内胆管癌(2017/10から治療、非切除例)

  ＃肝硬変

  ＃癌性腹膜炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2017年10月から肝内胆肝癌をC病院で化学療法行っていた。初診から4、5年経過。徐々に肝硬変と腫瘍の進行あり腹水貯留し治療継続は困難となり、緩和医療の方針になる。6月21日にCART1回目を行い、3Lの腹水を除水。利尿剤も使用したことで腹部膨満感は少し軽快しているとのこと。自宅退院の希望強く、2022年6月23日午後自宅へ退院。在宅看取りも含め訪問診療の依頼あり、6月24日から介入となった。本人にはC病院主治医から終末期の話は複数回説明済も楽観的なところはある。妻は余命1-2ヶ月以内と理解されており自宅での看取りを希望されている。6月24日の初回訪問では腹水貯留が著名であり、本人から腹水除去希望あったため、1500ml除水した。その後、6月30日にも2500ml、7月1日には3000mlの除水を行った。4日、7日にも同様に3000mlの除水を行った。腹部の膨満感の訴えは除水に伴い軽減するものの、全身状態は低下傾向であった。7月9日、ご自宅で奥様に見守られ、ご逝去された。

  医療処置：腹水穿刺

• 内科医、精神科医の月1回ずつの診療体制で訪問しているケース

  ＜年齢・性別＞

  80歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  弟さんがすぐ近くに住んでいる。弟さん毎日のように来る。 三重の松阪市に甥がいる。連絡取ろうと思えばとれる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  丸福

  要介護１　1割

  ＜主病＞

  #統合失調症

  #高脂血症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  昭和50年頃職場で人間関係がうまくいかなくなり退職。61年被害妄想が著しくなり4ヶ月入院。63年A病院病院初診。その後時折症状が激しくなることはあったが平成5年A病院退院後は症状比較的安定し、外来フォローへ。膝の痛みがあり通院困難となってきたため当院へ訪問診療のご相談を頂き介入開始となる。

  月2回の定期訪問を内科医と精神科医で１回ずつ訪問する体制をとり、二人の医師で情報を共有し合うことで内科的分野も精神的分野も在宅にて安定してフォローができており、現在も問題なく介入が続いている。

• 皮膚科併診と連携しつつ自宅療養をしているケース

  ＜年齢・性別＞

  86歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、長男家族の４人暮らし

  KPは長男

  他県に次男がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護3　1割

  福祉給付金あり

  ＜主病＞

  ＃脳梗塞

  ＃心房細動

  ＃左下腿皮膚潰瘍

  ＃慢性心不全

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年6月に全身倦怠感、体動困難で右下肢蜂窩織炎の診断で入院加療を受けた。入院中の6月30日には左半身麻痺を発症し、右MCA領域の梗塞の診断で血栓除去術施行。7月30日には明らかな麻痺認めず経過し、左下腿潰瘍は洗浄、ユーパスタ処置で改善傾向。在宅復帰に向けたリハビリ目的でA名古屋病院に転院、10月12日に退院後、外来通院継続。下腿潰瘍はA病院で外来継続し、現在は近医のK皮膚科にかかっている。

  2019年12月に慢性心不全増悪の診断で入院され、利尿剤調整され2020年1月30日に退院。状態は安定しており、外来通院していたが、長男様の通院介助にも限界あり、2022年10月24日より当院訪問診療開始。継続希望のあるK皮膚科との連携や、レスパイト入院利用もありつつ、現在もご自宅にて在宅療養継続中である。

   

  医療処置：なし

• ご自宅での診療後、関連施設「翠香邸」に入所、施設でご逝去されたケース

  ＜年齢・性別＞

  85歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋東区

  ＜家族構成＞

  本人独居。夫他界。子供は長男と長女の二人。KP長男。二人とも市内に住んでいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  丸福

  要介護4　1割

  ＜主病＞

  #脊髄小脳変性症

  #陳旧性脳梗塞

  #高血圧症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2010年頃より徐々にふらつきが進行、2012年頃より構音障害も出現。2014年にA病院の神経内科を受診し脊髄小脳変性症の診断、難病申請済。徐々に進行し、2016年右放線冠の脳梗塞発症。2018年B病院の神経内科受診、ふらつきは脳血管性の疑いと診断。2019年4月にC病院の脳神経内科受診、2020年7月に遺伝子検査希望あり実施（J-CAT）。SCA31に矛盾しない所見であったと。徐々にふらつき進行も、コロナの影響もあり通院困難となり、訪問診療介入依頼あり。

  長男様より、独居状態での自宅生活には限界があると認識しており本人には施設入所を何度も勧めているができる限りは自宅で生活したいという意欲が強いとお話を伺っており、当院もその意向に沿ってサポートをしていくことで家族と合意し介入を開始した。

  その後2023年7月頃まで自宅での生活を続けていたが、屋内転倒が頻回となり本人も施設を見据えるようになった。

  当院の運営する住宅型有料老人ホーム「翠香邸」へ見学に行き、本人もここであれば納得して自分らしい生活はできると安心され入所の意志を示したため7月より入所。

  2023年12月まで当院の訪問診療を継続していたが、脳出血にて入院となりご逝去された。

• 自宅療養をしていたが、状態悪化から最終的に施設入所となったケース

  ＜年齢・性別＞

  88歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、次女の2人暮らし

  KPは次女

  同建物に長女がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護４　1割

  福祉給付金あり

  ＜主病＞

  ＃アテローム血栓性脳梗塞・右片麻痺（2022年5月発病）

  ＃骨粗鬆症

  ＃貧血

  ＃便秘症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  5月1日、右手動かしにくく、話しにくさがあり、5月2日にM病院初診。右不全麻痺、運動性失語あり、独歩可能。左前頭頭頂葉皮質下梗塞と診断され外来治療されるも梗塞領域拡大にて5月7日入院加療、状態落ち着いたため回復期ﾘハ目的でSリハビリテーション病院へ転院。自宅での生活を望まれ、当院訪問診療介入となる。同年10月28日に当院介入。翌年5月2日往診時、状態悪化あり、Y日赤病院へ入院し、5月19日より当院へ転院、7月10日に退院し施設入所となり、当院介入終了となる。

  医療処置：なし

• 訪問診療と病院併診を行いつつ自宅療養をしているケース

  ＜年齢・性別＞

  89歳　男性

   

  ＜居住エリア＞

  尾張旭市

  ＜家族構成＞

  本人、妻の２人暮らし

  KPは長男

  2世帯住宅2Fに長男家族がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護4　1割

  ＜主病＞

  ＃　MSSA菌血症

  ＃　化膿性脊髄炎

  ＃　腸腰筋膿瘍

  ＃　糖尿病

  ＃　慢性心不全

  ＃　右踵壊死

  ＃　肺癌の疑い

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  6月16日高CRP(28.34)でT病院に入院。検査の結果、MSSA菌血症、化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍と診断、抗生剤の点滴を受け病状は軽快したものの、下肢の廃用が進み離床不能の状態となる。その後リハビリ目的で同年8月10日にS病院へ転院、リハビリを続けADL改善に努めたが自立は困難な状態。入院中の9月22日に右踵の黒色壊死組織をクーパーで切除、その後イソジンシュガーを塗布している。抗生剤はT病院より炎症反応の陰性化まで継続の依頼があったため続けている。定期通院が困難とのことで、同年10月8日より訪問診療開始となった。本人らはT病院でも診察をしてほしいという希望もあるため、数か月に1回定期フォローで通院をされつつ、訪問診療も利用されている。

  一時期、褥瘡の悪化あり毎週訪問を実施したが、現在もご自宅にて在宅療養継続中である。

  医療処置：褥瘡処置

• 痛みのコントロールをつけて、デイサービスに行けることが目標の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  94歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋名東区

  ＜家族構成＞

  本人、長女、長女の夫の3人暮らし。夫は死別。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  要介護２　　1割

  ＜主病＞

  #脊椎圧迫骨折

  #両膝変形性関節症

  #骨粗鬆症

  #慢性腎臓病

  #慢性心不全

  #貧血

  #認知症

  #高血圧症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  高血圧、脂質異常症にて近医受診中。平成29年5月、胸痛熱感にてA病院受診され上行結腸癌と診断し手術施行。ご高齢のため術後化学療法は施行せず。入院後認知機能低下あり、日中はほとんど横になっている状態。HDS-Rは19点。その後も認知機能低下傾向。服薬管理は娘様に任せている。その後認知機能低下は進行し、脊椎圧迫骨折も来したため在宅医療をご希望され、当院訪問診療開始となる。

  キーパーソンの長女様としては痛みのコントロールさえできれば座位保持ができるようになり、デイサービスに行けるようになると考えており、まずは痛みのコントロールをつけてデイサービスに行けることを目標としたいとのことであったため、チーム内でその意向を共有し、訪問マッサージ等も導入しながら介入中である。

  ＜医療行為＞

  なし

• 生活保護申請中にご逝去されたケース

  ＜年齢・性別＞

  87歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋名東区

  ＜家族構成＞

  本人独居。夫と離婚。長女は東区。本人がマルチにはまってしまい、それが原因で20年前に長女は家をでた。関係性は悪くない。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護４　1割

  ＜主病＞

  #膵尾部癌

  #遠隔転移疑い

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  元来健康で病院への通院歴もなかったが2021年より食思不振、体重減少出現し、2022年11月には体動時息切れがみられるようになりA病院初診。精査の結果膵尾部癌、周囲リンパ節、肝、左副腎転移を疑う所見あるもご本人はそれ以上の精査は希望されず自宅での緩和療法を希望されたため当院へ訪問診療依頼あり2022年12月3日初診。

  本人はもともと独居であったが今後の在宅療養を行う上では家族の支援が必要不可欠なため、東区在住の長女に事情を説明したところしばらくは泊まり込みで支援をすることができるとのことであった。

  しかし、過去に家族観での金銭面でのトラブルがあったことがあり、家族関係は悪くないものの金銭的な部分での不安がかなり強いことが懸念点であった。

  本人の予後的に、年を越せるかどうかの瀬戸際であったため、間に合うかどうかは不安であったが生活保護の申請を行ったが保護が下りる前の12月半ばにご逝去された。

  しかし、保護申請後、当院スタッフと長女様とで様々なパターンのお話しており、もし保護が間に合わなかった場合には分割で長女様が費用を負担することでお話ができていたため、トラブルとならずにやり取りを行うことができた。

• ガン末期　3か月はADL保たれ、ご自宅でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  89歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは長女

  近隣に長女夫妻おり、市内に次女、三女がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護4　2割

  ＜主病＞

  ＃高血圧症

  ＃狭心症あるいは心筋梗塞（2017年C病院、ステント治療、詳細不明）

  ＃糖尿病

  ＃高脂血症

  ＃高尿酸血症

  ＃アルコール依存症

  ＃不眠症

  ＃右大腿部褥瘡

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2017年10月、胃癌で腹腔鏡下幽門側胃切除術（T1b N2 M0 StageⅡA）。2019年、早期横行結腸癌を指摘されN医療センターで精査したが、腹腔鏡手術を希望でF病院受診されるが、本人の希望で手術施行せず経過観察の方針となる。2021年、下血でN医療センターへ緊急入院、輸血等施行。大腸検査で腫瘍は増大傾向認められた。2022年4月12日、横行結腸癌増大指摘も精査・入院加療は希望されず。7月、著明な貧血・低栄養・浮腫を認め、徐々に活動性低下。8月2日、F病院受診、採血でAlb 1.8  Hb 7.3 であったが検査・治療介入はせずに最期を迎える本人の希望あり。緩和科に転科。8月23日、F医科大学病院 緩和科受診、自宅での生活を継続し最期を迎えたい希望あり。本人・長女夫婦に急変リスク・DNARの方針など説明し理解を得た。8月25日、当院へ訪問診療の依頼あり、9月7日から介入開始。介入後3か月ほどはADL保たれており、疼痛コントロールも微調整しつつ、うまくいっていた。2023年1月21日、娘様希望あり在宅酸素2Lで開始。翌22日、ご自宅にてご逝去された。

  医療処置：在宅酸素療法、緩和ケア

• 導入時は通院と訪問診療を併診、後に訪問診療に一本化

  ＜年齢・性別＞

  78歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋千種区

  ＜家族構成＞

  独居。連絡する家族いない。結婚していたが、離婚。子供も三人いたが連絡していない。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  要介護１　1割

  ＜主病＞

  #前立腺がん

  #多発骨転移

  #多発リンパ節転移

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  A病院よりご紹介。

  前医にて2019年2月に前立腺癌/多発骨転移の診断となりビカルタミド+ゴナックスにて治療開始。2019年11月にPSA上昇あり、ドセタキセル開始となるも両上肢のしびれあり中止となった。その後、オダイン、ゾーフィゴにて治療継続されている。前医通院は継続とするが、経過観察目的のため、2022年11月より当院訪問診療開始となった。

  A病院としては終診の方向で考えていたが、本人の前医に対しての信頼が厚く、いきなり訪問診療一本にすることに対しての不安があるためしばらくは通院しながらの併診での介入をしていくが、ゆくゆくは徐々に一本化していきましょうということで前医との間で方針決定した。

  2023年7月より、本人より通院負担が大きいとを訴えがあったことをきっかけとし当初の予定通り訪問診療へ一本化。関係性も良好で、現在も介入が続いている。

  ＜医療処置＞

  なし

• 介入後から2カ月後、ご自宅でお看取りとなった癌末期の方

  ＜症例＞

  男性　9０歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の2人暮らし

  長男夫妻が近所に住んでいる

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　２割負担

  介護保険　要介護4　１割負担

  ＜疾患＞

  直腸癌

  多発肝転移

  ＜導入の経緯＞

  2023/1/27 血便のためT医療センター受診

  2023/1/31 下部消化管内視鏡検査施行し、 大腸ポリープを内視鏡的粘膜切除術

  下部直腸に1型腫瘍あり血便の原因と考えられた

  家族とも相談し手術は施行しない方針で2023/2月退院

  その後も下血あり2023/7月に外来受診　Hb低下あり輸血対応

  2023/11月にも下血、貧血のため入院、CTでは肝転移もありStageIV

  超高齢であり手術や抗癌剤治療の適応はなくBSCの方針　下血を反復しており抗血栓薬は中止

  2023/11月退院後当院の訪問診療開始

  自宅看取り希望

  ＜導入後の経緯＞

  2023/11/14 Hb7.2g/dl　輸血は基本施行しない方針となった

  輸血は原則施行せず自然経過で、緩和的に対応していく方針確認した

  12月までは比較的落ち着いて自宅で過ごせていたが、1月に入り症状悪化、吐き気、腎不全もありご家族とDrで話し点滴はしない方針となった

  1/8自宅でご逝去された

  ＜医療処置＞

  なし

• がん末期で在宅緩和ケアをご希望されている方

  ＜年齢・性別＞

  45歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋守山区

  ＜家族構成＞

  主人とは離婚。長女、次女と同居。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  健康保険3割

  丸障

  要介護４　1割

  ＜主病＞

  ##脊髄悪性神経膠腫

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年より右膝の脱力と左大腿の痺れが出現し精査にて胸髄病変みとめ2022年3月、8月と生検施行し脊髄原発の悪性髄内腫瘍と診断された。外来通院にて治療は継続される方針だが下肢が完全麻痺など重度の介護が必要な状態であり訪問診療希望された。

  ＃１脊髄悪性神経膠腫末期状態

  診断後テモダール内服と放射線治療（全脳、全脊髄照射）を行い現在に至る。膀胱直腸障害があり自尿困難でBa管理中。両下肢完全麻痺。今後も外来にてテモダール内服治療継続の方針。月に5日内服、23日休薬のサイクル。

  ＃２放射線治療後熱傷

  プロペト塗布にて経過観察中。

  ＃３便秘症

  リンゼス使用中だが食事量が少ないためか硬便で少ない

  ＃４神経傷害性疼痛

  灼熱痛強く入浴もできなくなったため8/4-フェントステープ0.5mgより開始。

  ＜医療行為＞

  バルーンカテーテル留置

  がん末期で在宅緩和ケアをご希望されているが、外国籍の方のため、言語や文化の問題がありご本人の病状、終末期医療のご理解や受容不良があることが課題感としてある。

  また、支える同居家族が高校生と小学生といった未成年の子供のみであるという問題もあり、ご本人の苦痛がかなり強い時やお子さんが不安に耐えられないような場合には搬送や入院も検討の必要があると考えられる。

  介入から1年以上が経過したが現在も介入が続いている。

• 癌末期の方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　9０歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の2人暮らし

  長男夫妻が近所に住んでいる

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　２割負担

  介護保険　要介護4　１割負担

  ＜疾患＞

  直腸癌

  多発肝転移

  ＜導入の経緯＞

  2023/1/27 血便のためT医療センター受診

  2023/1/31 下部消化管内視鏡検査施行し、 大腸ポリープを内視鏡的粘膜切除術

  下部直腸に1型腫瘍あり血便の原因と考えられた

  家族とも相談し手術は施行しない方針で2023/2月退院

  その後も下血あり2023/7月に外来受診　Hb低下あり輸血対応

  2023/11月にも下血、貧血のため入院、CTでは肝転移もありStageIV

  超高齢であり手術や抗癌剤治療の適応はなくBSCの方針　下血を反復しており抗血栓薬は中止

  2023/11月退院後当院の訪問診療開始

  自宅看取り希望

  ＜導入後の経緯＞

  2023/11/14 Hb7.2g/dl　輸血は基本施行しない方針となった

  輸血は原則施行せず自然経過で、緩和的に対応していく方針確認した

  12月までは比較的落ち着いて自宅で過ごせていたが、1月に入り症状悪化、吐き気、腎不全もありご家族とDrで話し点滴はしない方針となった

  1/8自宅でご逝去された

  ＜医療処置＞

  なし

• 末期腎不全で透析、精神疾患がある方の訪問診療介入

  【患者情報】

  患者: 54歳の男性

  住所: 名古屋市千種区

  家族構成: 3人暮らし、キーパーソンは同居の母

  保険情報: 介護保険非該当

  疾患: 仙骨部褥瘡　左臀部瘻孔　末期腎不全　統合失調症

  【経緯】

  患者はM病院、T医療センター、K内科、T病院の4か所に通院していた。

  1992年頃に統合失調症が発症し、怠薬により病状が悪化した。

  この期間中に近隣住人とのトラブルや母親への暴力行為が発生し、2021年までに合計3回の精神科専門病院で医療語保護入院となった。

  怠薬により不安、抑うつ、不眠、希死念慮が高まり、不安定な状態にあり、シャント自傷の症状も見られていた。

  通院に関する負担が大きく、訪問診療介入となった。

  【導入後の経緯】

  統合失調症、慢性腎不全(病院で透析中)、膀胱瘻造設状態、臀部褥瘡などで訪問診療開始。

  内科Drを主治医とし精神科Drもスポットで対応中。

  【医療処置】

  褥瘡

  膀胱瘻

  【今後の課題・注意点】

  統合失調症の安定化：適切な薬物療法と精神科医のフォローアップが必要。

  怠薬を防ぐため、訪看連携や服薬サポートの再確認が重要。

  褥瘡と膀胱瘻のケア：仙骨部褥瘡や膀胱瘻の存在に対する適切な医療処置とケアが求め

  れる。適切なポジショニングやスキンケア、感染予防対策が必要。

  家族サポートの確保：患者のキーパーソンである同居の母親に対するサポートが重要。

• 急遽退院となった方への訪問診療介入

  【患者情報】

  80歳の女性　名古屋市千種区在住

  家族構成: 1人暮らし、キーパーソンは別居の息子

  保険情報: 生活保護、介護保険未申請

  疾患: 上行結腸癌、肝転移

  【経緯】

  2022年2月: 上行結腸癌に対し手術実施、膵頭部に浸潤、根治切除できず、CVポート造設

  2022年4月28日: 化学療法開始、経過観察中に体力的に継続困難で2023年1月以降は中止

  2023年10月16日: N医療センター入院、胆管ステント留置、11月7日退院

  退院翌日に面談実施

  面談後の翌々日に初診開始

  本人当初は訪問診療に拒否的だったが、面談を経て了承

  訪問看護も速やかに導入となる

  通院可能な間はN医療センター受診し、体調変化の確認と必要時の紹介を当院に依頼

  2023年11月9日: 当院初診

  【導入後の経緯】

  患者は定期受診が難しく、自宅での看取りも難しい状況。

  当院の訪問診療も制約があり、息子に入院を提案したが、本人は自宅で頑張りたいと希望。

  その後全身状態がやや改善、内服もできるようになった

  本人に減黄のためのステント留置、癌末期の病状、予後が厳しいことについての説明を実施。

  現在毎週訪問継続中。

  【医療処置】

  CVポート

  【今後の課題・注意点】

  定期的な訪問により体調変化のモニタリングが必要

  介護保険未申請のため、必要な支援やサービスの提供を検討していく

  家族との連携を密にし、患者の希望やニーズを把握

• 当院で眼科介入も行い、安定した自宅療養をしているケース

  ＜年齢・性別＞

  75歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中川区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは保護係

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護受給者

  要支援1　1割

  ＜主病＞

  ＃ 認知症

  ＃ 慢性気管支炎

  ＃ COPD

  ＃ 白内障

  ＃ 高血圧

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  もともとはIクリニックに月1回受診。ADLが徐々に低下し外出頻度が低下。食事は宅配弁当、週１回訪問介護介入。Iクリニックの院長先生が体調を崩され、通院継続が困難となった時期と、本人のADL低下が被ったこともあり、定期受診困難のため当院に訪問診療依頼となった。介入後に白内障がわかったが、訪問診療での眼科診察を行ったところ、点眼対応でよいとなり、増悪なく経過している。現在もご自宅にて在宅療養継続中である。

  医療処置：なし

• 短期間だが、本人希望の自宅療養を叶えられたケース

  ＜年齢・性別＞

  94歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、長女、三女の４人暮らし

  KPは三女

  市内に次女がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護１　1割

  ＜主病＞

  ＃ 認知症

  ＃ 腰椎圧迫骨折

  ＃ 誤嚥性肺炎

  ＃ 頚椎ヘルニア術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  高尿酸血症、鉄欠乏性貧血、過活動膀胱、不眠症で近医通院加療していた。2022年7月20日発熱、倦怠感にてA労災病院救外受診し誤嚥性肺炎と診断され入院。抗菌薬治療し8月17日退院した。退院同日に再度誤嚥し8月18日再入院となり、再度抗菌薬治療。自宅での生活を希望され入院翌月9月16日退院。ADL低下に伴い通院困難となるため、当院訪問診療介入となる。退院同日、9月16日より訪問診療開始。2022年10月3日、緊急連絡あり、症状から脳梗塞の疑いあり、A労災病院へ緊急搬送となった。10月中旬、入院中に逝去された。

  医療処置：なし

• 脳梗塞の患者さん

  ＜年齢・性別＞
  90歳　女性

  ＜居住エリア＞
  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞
  本人、長男の二人暮らし。長女は東京

  ＜医療保険・介護保険情報＞
  後期高齢者　1割
  福祉給付金資格者証
  要介護5　1割

  ＜主病＞
  #ラクナ梗塞
  #高脂血症
  ＃甲状腺機能低下
  ＃卵巣がん

  ＜訪問診療開始の経緯＞
  11月に老健に入所。介護認定は区分変更中。
  2021年2月、小脳出血にて、A病院に5日間入院し自宅退院。2021年7月、動けなくなり救急搬送、脳梗塞にてA病院に再入院。同年8月下旬、B病院へリハ目的で転院。同年10月初旬、自宅退院厳しく、老健入所。右片麻痺、失語、高次機能障害残存し自宅退院困難の判断で老健入所されるも次男様の強いご希望あり退所され自宅へ帰られ当院へ訪問診療依頼されたため介入開始となる。

  患者は入所後、リハビリや看護ケアを受けながら、身体機能の向上を試みましたが、家族の強い希望により自宅へ退所されました。訪問診療が始まると、次男様とのコミュニケーションを重視し、患者の健康状態や介護ニーズについて継続的なモニタリングを行っています。
  右片麻痺や失語によるコミュニケーションの課題に対処するため、言語療法士やリハビリテーション専門家が協力し、コミュニケーションスキルの向上と日常生活動作のサポート。また、主治医との連携を強化し、慢性的な疾患に対する適切な医療ケアを提供しています。

• 慢性心不全・COPDの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  83歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋守山区

  ＜家族構成＞

  本人、長女夫妻の３人暮らし。夫は他界。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  #持続性心房細動

  #高血圧症

  #慢性心不全

  #COPD

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  持続性心房細動、高血圧症などを基礎疾患とした慢性心不全、慢性閉塞性肺疾患にて入退院を繰り返している。

  2022年10月11日に持続性心房細動に対してアブレーションおよび洞不全症候群に対してペースメーカー留置術を施行されるも心房細動は再発している状態。夜間低酸素よる心不全増悪が危惧され、在宅酸素療法を導入する方針となった。退院に伴い11月7日より訪問診療開始となった。2023年5月、A病院への定期受診日に駐車場で転倒。心不全増悪で5月29日まで入院。

  その後、外来通院は徐々に困難となってきたため、当院訪問診療のみとなった。ペースメーカーチェックは訪問にて行うこととなった。

  訪問看護と連携し、日々の体重増減や怠薬に注意しながら自宅療養を継続中。

  【ADL】

  杖歩行、つたい歩き

  入浴：介助

  食事：自立

  排泄：自立

   

  医療処置：HOT使用中

• 本人ご家族の希望を叶えた、ご自宅でお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  45歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長女、長男の４人暮らし

  KPは夫

  近隣にご両親がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  健康保険　３割

  新規申請中　1割

  ＜主病＞

  ＃左乳癌末期

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  乳癌術後、多発転移ターミナル。M大学病院かかりつけの方。38歳時、第3子出産後の授乳期に左乳癌cT2N1M0と診断。2016年4月、術前化学療法 (dose dense EC-ドセタキセル)施行。2016年10月、術後治療としてリュープリン+ノルバデックス内服、胸壁鎖上にRT照射。2018年10月、骨転移が出現。以降、ホルモン治療、抗癌剤治療ともに長期間継続。2019年9月、左乳房切除+腋窩リンパ節郭清術 (levelI)病理結果: Residual carcinoma after chemotherapy, ypT=2.2cm, ypN2 (12/10 Ⅱ 1/11/1), ER 8, PR 2(1+1), HER2 1+, Ki67 index 23%。病勢のコントロールつかず2022年6月には肝転移が出現。その後急速に転移巣の増大あり、8月15日のゲムシタビン投与を最後に､ BSCの方針となる。症状としては腹部膨満感､頭痛､倦怠感。適宜腹水穿刺して症状緩和をはかったが、2022年8月31日、全身状態悪化のため家族が救急要請しM大学病院に救急搬送。血液検査で肝酵素、T-bilの著明な上昇あり、予後は数日から1ヶ月以内の見込み。近日中の急変の可能性も十分あり得ることを説明した上で、環境が整えば自宅で最期を過ごしたいと本人、家族が希望。当院に訪問診療依頼となる。退院同日の9月2日から訪問診療開始。いつ急変があってもおかしくない状況であり、余命は1-7日ほどかと思われることを夫と母へ説明した。同日夜、ご自宅にてご逝去。

   

  医療処置：緩和ケア

• 自宅療養にてNGチューブ交換や褥瘡処置を行ったケース

  ＜年齢・性別＞

  75歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人、長女の２人暮らし

  KPは長女

  同区内に次女がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃レビー小体型認知症

  ＃腰椎圧迫骨折

  ＃仙骨部褥瘡

  ＃誤嚥性肺炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  他院にてアルツハイマー病と診断され治療を受けていたが着衣失行、易怒性の亢進や介護抵抗みられ2020年1月に近医通院となった。2022年6月15日に誤嚥性肺炎発症され、食事摂取困難となり経鼻胃管挿入。それに伴い、介護量が増え、在宅生活を維持するために訪問診療を希望された。6月29日に初診介入開始。看護小規模多機能型居宅介護でのショートステイを利用されつつ、自宅療養を継続されていた。2023年5月8日、ショートステイ先より、「口が開きっぱなしで閉じれない。顎が外れてしまったようにも見える。普段から発語なく、痛みの訴えはない。どうすればよいか。」との連絡あり、整復対応可能との判断で同日往診にて対応した。同日夜にも顎が外れたとのことで連絡あり、往診対応を準備した。連絡からすぐに再架電あり、施設スタッフが訪室時に心肺停止、瞳孔散大あり、N医療センターへ緊急搬送となった。N医療センターにてご逝去となった。

   

  医療処置：褥瘡処置、NGチューブ交換

• がん末期でも普段通りの生活ができたケース

  ＜年齢・性別＞

  76歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市港区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは神奈川県に住む姪

  妻は逝去されており、兄弟はご存命ながらも遠方にいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃前立腺がん

  ＃多発骨転移

  ＃認知症(HDS-R: 5/30)

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年9月に多発骨転移+PSA高値にてK総合病院泌尿器科受診。iPSA1830ng/mlcT2cN0M16 GS5+4=9 (6/6core)でアピラテロン+ゴナックスで治療開始

  治療開始後PSAは半年ほどで0.0(検出感度以下)まで低下したが、1年程度でPSA値が上昇。2021年7月 PSA48ng/ml時点でアビラテロンよりエンザルタミドに変更、以後PSA値は低下し、再び2022年2月には検出感度以下まで低下(最終 PSA値 0.3ng/ml)。泌尿器科の診療体制縮小のためC労災病院泌尿器科に紹介も認知症のため受診できず。通院継続困難とのことで、当院に訪問診療依頼あり。

   

  2022年6月14日から初診介入開始。痛みの訴えなく、ご自宅ではビールを飲まれるなど普段通りの生活をされていた。2023年2月12日、ケアマネージャーより連絡あり、人工骨頭置換術手術の為C労災病院へ入院となったこと連絡あり。術後、転院相談が来る予定であったが、ご家族希望あり、3月12日の退院と同時に神奈川県へ転居され、受診もそちらで継続されることとなり、。当院の診療終了となる。

   

  医療処置：特になし

• 自宅希望が強く、内科と精神科で介入しているケース

  ＜年齢・性別＞

  86歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市港区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは長女

  県内に長女、市内に長男がいる

  長男は買い物依存症のため精神科入院中で今後も退院予定はなし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃妄想性障害

  ＃ANCA関連血管炎

  ＃糖尿病

  ＃脂質異常所

  ＃高血圧症

  ＃脊柱管狭窄症

  ＃血小板増加症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  独居で生活され2021年までは家の草むしりや通院もできていた。2022年1月頃より倦怠感出現し、両耳後方の痛みもありE病院の神経内科を受診。内服にて経過をみていたが1月23日頃には這いずるようにして移動され、1月25日に不明熱でE病院へ入院された。抗生剤加療後も発熱も炎症反応も改善せず精査の結果、ANCA関連血管炎と診断された。その後、ステロイド加療し、Aリハビリテーション病院へ転院し自宅へ退院。退院後、5月31日の外来受診では腎機能増悪および高K血症をみとめ、入院を強くすすめるも拒否強く、自宅での生活を送られている。在宅生活維持するためには訪問診療が必要と判断され、当院へ依頼あり2022年6月11日から訪問診療開始となった。主訴への対応もあり、当院からは内科と精神科での継続介入を続けており、ANCA関連血管炎治療中は2か月に1回の採血を娘様の希望もあり実施している。娘様電話で同席で診察するなど、KPへの情報共有もできている。妄想的強迫性障害から、どうにかして窓や玄関からの侵入を防ごうとする行動を起こす節があり、信頼関係構築が難しいかと思われたが、介入から1年半の現時点で関係性は良好である。

  医療処置：特になし

• 自宅療養でがんの転移がわかり、最期は施設でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  95歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは尾張旭市在住の妹

  夫側の甥の嫁もサポート可能

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃ 認知症

  ＃ 高血圧

  ＃ 腰部脊柱管狭窄症

  ＃ 慢性閉塞性肺疾患

  ＃ 両側大腿骨頚部骨折術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年よりも5年以上前（時期は不明）右肺癌でN大病院で手術。2014年4月14日、たこつぼ心筋症でN大病院へ入院治療。2018年1月10日、右大腿骨頚部骨折でS病院で手術施行。2019年3月22日、左大腿骨頚部骨折でS病院で手術施行。2022年2月21日、T整形外科・内科よりY病院へ転院。4月20日、リハビリなどを行い疼痛軽減、ADL改善され自宅へ退院となった。退院後は当初、通院に戻す予定であったが、通院困難とのことでケアマネージャー経由で訪問診療の相談となり、4月30日に初診介入となった。7月25日、発熱、体動困難でS病院へ救急搬送。右胸水、右肺中葉にconsolidationを認め、右上葉は圧迫性無気肺となっていた。右第12肋骨に溶骨病変、腫瘤形成、骨転移が疑われるほか、肝内にびまん性小低吸収域を認め、のう胞や転移を疑うことになった。7月26日、誤嚥性肺炎の診断下り、精密検査の結果をもって、多発骨転移、肝転移もあると診断。自宅療養困難となり、N病院へ入院となった。8月12日、当院へ転院となり、9月30日にナーシングホームへの入居となり、当院の介入が終了。施設にてご逝去された。

  医療処置：特になし

• ご夫婦に介入しているケース

  訪問診療導入事例「ご夫婦に介入しているケース」

  ＜年齢・性別＞

  80歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  夫と二人暮らし。長男は東京。嫁は名古屋。夫はがんで体調不安定。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護5　1割

  ＜主病＞

  #認知症

  #脳梗塞後遺症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年頃より転倒が増え、同年3月、脳梗塞でA病院入院。

  退院後は感情の起伏が激しくなり癇癪などをおこすようになった。徒歩で通院できていた近医へ徐々に通院困難となってきたため訪問診療希望されたため、2022年10月初診開始となった。

  ＃１脳梗塞後遺症(左MCA、PCA領域）

  後遺症として右同名半盲、軽度の右片麻痺、右半身の感覚障害あり。

  ＃２脳血管性認知症

  感情失禁あり。ご自身の年齢は58歳、港区の自宅におられると認識されている。不安が強く抑うつもあり、死にたいなどの言動もみられることあり注意が必要。初診時HDS-R：6/30点(遅延再生0-1-1)

  KPである夫もかなり重度の認知症であり、お二人の生活を継続することはかなりギリギリの状態。KPの息子様も東京に住んでおり名古屋への移住等は困難。

  施設入所等を検討していくことが妥当な状況であるが、本人が拒否されている状態。

  夫の状態にも気を配りながら、月2回の訪問診療にてフォロー。

  介入後半年ほど経過した段階で、夫も自身での通院が困難なため当院の訪問診療にてサポートしていくことが妥当であると判断し、ご家族もこれを希望されたため現在はご夫婦を当院でサポートしていく形となっている。

• 在宅療養で状態安定ができ、無事にフィリピンに帰れたケース

  ＜年齢・性別＞

  63歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中村区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  KPは知人

  他県に兄、フィリピンに妻がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　３割

  要介護3　1割

  身体障害者手帳あり

  丸障あり

  ＜主病＞

  ＃頚椎損傷

  ＃高血圧症

  ＃脂質異常症

  ＃前立腺肥大症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2016年8月25日、飲酒後にガードレールを跨ごうとしたところで転倒し四肢不全麻痺でN医療センターへ救急搬送。日本へ単身赴任中の受傷であった。椎弓形成拡大術施行され麻痺は次第に改善。リハビリ病院を経て社宅へ退院された。通院困難のため当院へ訪問診療依頼され2022年5月14日初診介入となった。その後、2023年10月まで大きな状態変化はなく介入。介入期間中にかぜ症状などあったが、都度の対応で問題なく過ごした。状態も安定されたため、本人意向もあり10月中旬にフィリピンに戻られることとなり、英語での紹介状を作成し、介入終了となった。

  医療処置：特になし

• 疼痛コントロールがうまくいき、苦痛なくご自宅でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  80歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長男の３人暮らし

  KPは長女

  同区内に次男、春日井市に長女がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護４　1割

  ＜主病＞

  ＃左乳癌/骨転移

  ＃急性心不全

  ＃心房細動

  ＃高血圧症

  ＃高脂血症

  ＃左副腎腫瘍

  ＃上葉結節陰影

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2020年9月にGセンターで左乳癌の診断を受けた。化学療法を施行も病状進行が認められ、その後骨転移右大腿骨病的骨折を来たし、手術を行われた。その後も病状悪化があり、緩和医療の方針となった。ご家族様よりできる限りの在宅での緩和ケアおよび疼痛コントロールを望まれたため、4月25日訪問診療開始となった。

  訪問診療開始時は、カロナールとオキノーム散2.5mgであり、5月5日にはフェントステープ1㎎が追加となり、オキノーム散も5mgへ増量となった。 5月13日の定期診察において、オキノーム散の頻回使用がさらに確認できたことから、フェントステープを2㎎へ増量を行った。5月24日の往診時においてはご本人から「痛みは何とかなっている。夜も眠れているし、食事もできている。」とのお言葉もあり、疼痛コントロールはできている様子。6月8日、意識レベルが2桁となり、SpO2も90%台前半に低下し呼吸困難もあり往診対応し、在宅酸素導入となった。6月10日の定期診察において、同居の長男様へは数日以内にお看取りとなる可能性があるとお伝えし、娘様にも電話連絡し病状説明行った。自宅での看取りの方針が確定した。その後、6月14日にご自宅にてご逝去された。

  医療処置：褥瘡処置、膀胱留置カテーテル、在宅酸素療法

• 若年性認知症があり、肺がん末期で介入したケース

  ＜年齢・性別＞

  69歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中川区

  ＜家族構成＞

  本人、夫の２人暮らし

  KPは夫

  義母は施設入所中

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  健康保険　３割

  要介護４　１割

  ＜主病＞

  ＃ 右上葉非小細胞肺癌(T1bN0M1a IVa)

  ＃ 若年性アルツハイマー型認知症

  ＃ 仙骨部褥瘡

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2016年11月、8ヶ月ほど続く背部痛あり、N病院受診。右胸水より右上葉非小細胞肺癌の診断を受けた。同年12月から化学療法導入、2018年6月に脳転移認められた。原発巣の増大やパフォーマンスステータス(PS)の低下あり、BSC方針となった。若年性アルツハイマー型認知症もあり、長期入院が困難のため退院方向となり、それに伴い訪問診療介入の依頼を頂いた。2022年4月15日に退院前カンファレンスを行い、4月19日退院および訪問診療開始となった。褥瘡処置はプロペト塗布およびフィルム保護で行った。5月10日の定期診察では、仙骨部の褥瘡は著明に改善が認められた。訪問診療介入中、5月10日よりご家族本人希望あり訪問看護が中止となった。5月27日に夫より、区役所に問い合わせしたところ自立支援医療制度の対象となりそうとのことで新規申請の希望を頂き、診断書を対応した。7月5日にN病院の緩和ケア外来を受診したが状態悪く入院となった。入院中の8月10日にN病院の緩和ケア病棟でご逝去された。

  医療処置：褥瘡処置

• 在宅医療→ちくさ病院入院→療養型病院に転院されたケース

  ＜年齢・性別＞

  92歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、長男の三人暮らし。長女は同じ区内に住んでいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護4　1割

  ＜主病＞

  #認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年8月末からラクナ梗塞で入院加療。 入院中に血便を認め、精査後、S状結腸癌と診断。2021年9月末に腹腔鏡下S状結腸切除術、端々吻合施行。病理結果はpT3NOMO pStage2aと診断。術後化学療法なし。同年10月半ばにに軽快退院。外来で経過観察中、2022年1月半ばに腰背部痛を自覚し、腰椎L1の圧迫骨折を認め、ADLは車椅子での生活となった。同年8月末 に癒着性イレウスで当科入院。同年9月末軽快退院。

  嚥下機能障害あり、現在はゼリー、 とろみ茶を摂取。ADL低下により、 通院加療が困難となり、訪問診療開始となった。

  介入時点で、吸引が大きな課題であった。主介護者の奥様もご理解が乏しく、都度都度の対応が必要になることが初めから予測されていた患者様であった。

  最終的には当院へご入院となり、そのまま療養へとご転院されたが、介入当初から主治医が経過等に関してご本人、ご家族様に何度も説明をさせて頂いていたためご本人、ご家族様より最期に少しでも自宅で過ごすことができて大変満足しているというお言葉を頂戴することができた。

• がん末期、精神疾患の方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　82歳

  ＜住所＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  ２人暮らし

  長女も精神疾患

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要介護５　1割負担

  福祉給付金資格者

  ＜疾患＞

  乳癌　うつ病　脊柱管狭窄症

  ＜導入の経緯＞

  1985年埼玉県の病院にて右乳房切除、2005年左乳房切除、2008年左腋窩リンパ節転移に対して切除術施行。

  2013年左前胸部に違和感あり、2014年左腋窩腫瘤あり、2015年切除。

  ホルモン療法施行。

  2019年の受診を最後に通院拒否。2021年検査で骨転移疑い。

  10年前?脳動脈瘤手術済み

  整形外科にて脊柱管狭窄症フォロー (現在受診出来ず)

  2003年に弟がこ逝去され、そこから不眠、抑うつ等症状あり、メンタルクリニック受診開始しうつ病診断。

  2013 年頃より強迫観念、不安、興奮、被害妄想等強くなり情緒不安定となる。

  通院困難の為ケアマネージャーより依頼あり訪問診療開始となる。

  ＜導入後の経緯＞

  毎週訪問(内科3回、精神科1回)で対応

  初診時癌末期状態、ADLも低下

  疼痛がひどいとの申し出がありフェンタニルテープを使用して腰部の痛み改善あり

  オキノーム散でレスキュー、最高で3回程度使用。

  他にも眼科、皮膚トラブル、頻回な緊急訪問等対応。

  終末期HOT、点滴導入。疼痛コントロールメインで頻回に介入。

  約1年半訪問診療介入しご逝去され自宅看取りとなった。

  ＜医療処置＞

  HOＴ　Baカテーテル

• 急遽退院となった方への訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　77歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  1人暮らし

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　3割負担

  介護保険　申請予定

  ＜疾患＞

  子宮頸がん術後　腸閉塞術後

  ＜導入の経緯＞

  既往：子宮頚癌で手術治療。

  イレウスにより入退院を何回か繰り返していた患者。

  入院中食事摂取再開となる前に本人の強い申し出により急遽退院が決定。

  ケアマネージャーより早期介入の依頼あり訪問診療開始となる。

  ＜導入後の経緯＞

  早期介入依頼の為退院翌日に面談。

  面談後の翌々日に初診開始となる。

  初診時食事摂取量に不安があった為、アクチット点滴1週間開始。

  VSが安定し徐々にイノラス、経口摂取も出来るようになる。

  現在も点滴継続中。

  今後も定期訪問、入院が必要になった場合もフォローしていく。

   

  ＜医療処置＞

  点滴

• 紹介状なく介入し、ご自宅でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  77歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市港区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の２人暮らし

  KPは妻

  他県に長男、次男がいる

  三男はご逝去されている

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃高血圧症

  ＃狭心症あるいは心筋梗塞（2017年C病院、ステント治療、詳細不明）

  ＃糖尿病

  ＃高脂血症

  ＃高尿酸血症

  ＃アルコール依存症

  ＃不眠症

  ＃右大腿部褥瘡

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2017年秋ごろC病院にて心臓に3本ステント留置。腰部・下肢の疼痛あり歩行困難となり、寝室のある2階に上がれなくなった。同年頃に知人の死去により日中より飲酒するようになった。トイレも間に合わず失禁し、入浴もできず、妻が清拭している。妻にはうつ病があり、訪問看護利用も考えているが受診歴がなく困難であった。通院困難なため当院訪問診療介入となった。

  2022年4月中旬より訪問診療開始となるが、右大腿転子部褥瘡を発見。4月30日、呼吸苦もあり在宅酸素療法の開始。在宅介護困難、医療処置のこともあり周りは一時入院を勧めていた。在宅酸素導入も本人拒否あり、実導入は進まなかった。5月3日の訪問看護のケア中に突然呼吸停止となり、同日ご自宅にてお看取りとなった。5月3日ご逝去。

  医療処置：褥瘡処置、在宅酸素療法

• 重度の認知症の方　訪問診療継続中

  ＜年齢・性別＞

  84歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  本人、夫の二人暮らし。長男は近くに住んでいる。KPは夫。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護4　1割

  ＜主病＞

  #認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年頃より認知症発症。2022年8月、COVID-19罹患され自宅療養されていたが状態悪化し同月、A医療センターへ搬送。著明な脱水と高Na血症あり緩徐な補液にて改善治癒されるも認知症のため食事摂取、水分摂取拒否。経鼻胃管はミトンをしていても自己抜去されたため胃管栄養は断念。治療に対する抵抗も強いため胃瘻造設しても自己抜去リスクが高いことを説明された。ご家族より在宅での点滴を希望されたため退院に伴い当院へ訪問診療依頼あり。2022年9月より当院介入の運びとなった。

  介入後しばらくは点滴継続していたが、経口摂取量増えず、胃瘻造設となった。

  その後、経口摂取可能となり、食事、イノラス、ラコール摂取可能となった。

  本人は重度の認知症のため介護に対しての拒否がみられ、留置カテーテルの自己抜去などトラブルはあるが、介入後1年以上が経過した現在も自宅療養を継続されています。

• ご家族に見守られお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  98歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、長男、長男嫁の３人暮らし

  KPは長男

  同市内に次男、県内に長女がいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護５　1割

  ＜主病＞

  ＃左大腿骨転子部骨折（R4/2/21骨接合術　名市大病院）

  ＃右大腿骨転子部骨折（R3/12/28骨接合術　名市大病院）

  ＃骨粗鬆症

  ＃認知症、廃用症候群

  ＃狭心症

  ＃膀胱炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  もともと、次男と2人暮らしで日中独居の生活をしていたが、令和3年12月24日デイサービスで転倒。右大転子部骨折しM病院で12月28日に手術し、令和4年1月14日にK病院へリハビリ転院となった。自宅は段差多く危険なため長男の自宅へ2月17日に退院したが退院当日1人でトイレへ行き転倒。左大転子部骨折しM病院へ救搬され令和4年2月21日に手術、3月17日Mホスピタルへリハビリ転院。入院中に意欲低下、離床困難、食事も摂れなくなり点滴施行、吸引処置も必要となった。入院中度々膀胱炎繰り返し、抗生剤にて治療。退院後は長男夫婦が自宅での介護を希望され、退院後訪問診療開始となった。

  4月初旬に自宅他院となり、同日訪問診療が開始。自宅に戻られてから経口摂取可能となり、点滴も徐々に減量方向との話になった。4月15日に血圧低下、頻脈等があり、家族希望もあって当院へ緊急入院となり、誤嚥性肺炎の診断が出た。入院中は褥瘡処置も行いつつ、5月6日に自宅退院となった。自宅退院後、ご家族からは、「4月初旬にそれなりに調子もよかっただけに、状態崩れたときに受け入れがたかった。今はその頃よりも体調悪くなっており、看取りの覚悟が出来ている」とのお言葉あり。5月8日には呼吸の不安定さが出てきたため、在宅酸素療法を開始。6月27日にご逝去となり、息子さん夫婦、東京のお孫さんがそろった状況でお看取りとなった。

  医療処置：褥瘡処置、点滴、痰吸引、在宅酸素療法

• 長期間受診できなかった方への精神科訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　85歳

  ＜住所＞

  名古屋市北区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  長男は別居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要介護1　1割負担

  ＜疾患＞

  統合失調症

  ＜導入の経緯＞

  脳梗塞　1992.1.3　左不全麻痺で発症。

  2013.8頃に怪我をし足の調子が悪く、自宅に引きこもりがちになった。

  当初夫が代理受診し薬を処方していたが、2016年以降夫が入院しいきいき支援センターが介入し、ご家族にかわってCMが代理受診することとなった。

  家族の事情（息子：身体障害・パニック障害　娘：アルコール依存など）のため、家族が代理受診することはなかった。

  2016年夫が他界してから、精神症状が悪化し、息子さんへの攻撃的態度・幻覚（押し入れにひとがいる）が顕著になった。

  近隣住民の方へは迷惑をかけることなく、地域社会からの支援介入が困難であった。

  いきいき支援センターからの依頼で介入開始となった

  ＜医療処置＞

  無し

• 延命治療はせず、自宅で最期を看取りたいと強く希望された患者さん

  ＜年齢・性別＞

  80歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、長女、孫二人の五人暮らし。長男は豊田市に住んでいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  #誤嚥性肺炎

  #胃癌術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年８月、意識障害を主訴に第二日赤に救急搬送。痰貯留著明、Sp02 97% (NC2L)、WBC24600、CRP20.50 と炎症反応上昇あり誤嚥性肺炎の診断。絶飲食で抗菌薬治療を開始。

  一旦改善したが９月初旬、誤嚥性肺炎が再燃しPIPC/TAZ 4.5g/q8hrを再開、９月後半で投与終了。9月中旬に酸素投与は終了している。

  病態の背景は老衰であり再燃することは想定と家族にIC。末梢点滴でお看取りの方針で転院先も決まっていた。

  妻が延命の点滴は不要で自宅で最期を看取りたいと強く希望され、当院に訪問診療依頼。

  介入から約1週間後、家族や訪問看護が見守る中、静かに息を引き取られました。

  医療行為；在宅酸素療法

• 自宅での輸血、生活を継続したいという希望を叶えるため訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　93歳

  ＜住所＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の2人暮らし

  長女は別居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要介護4　2割負担

  ＜疾患＞

  汎血球減少症

  気管支肺炎

  ＜導入の経緯＞

  2021年11月汎血球減少と診断され何度か輸血を施行。

  2022年6月 発熱のため救急搬送、 気管支肺炎で入院。 抗菌薬で解熱。

  Hb 4.3 にて、 RBC2単位施行。6月10日に退院。

  息子様と2人暮らしで自宅での生活を望まれたため、2022/6/17当院訪問診療介入となる。

  自宅看取り希望。

  ＜導入後の経緯＞

  まず輸血は対症療法であり本人へのメリットはあまり期待できないことや副作用、本人への負担が大きくなるだけの見込みである。

  通常は90歳以上の方に対症療法の輸血は適応ないと考えるのが妥当であることをお伝え。

  長男様の強い希望で貧血は可能な範囲で輸血対応。

  高齢、本人への負担を考慮しても月1回、RCC2単位までが限界との前提で開始となる。

  2022年8月より熱発がみられるようになる。

  月1回の輸血を11月まで継続していたが、骨髄の老衰もみられ感染症のリスクもあること、輸血による貧血改善効果が乏しく限界であることを息子様にお伝えし理解頂く。

  2022年11月全身状態悪化によりご逝去された。

  ＜医療処置＞

  輸血

• 自宅での輸血計画を立てたものの、最期は病院でのお看取りになったケース

  ＜年齢・性別＞

  88歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の２人暮らし

  KPは妻

  他県に長男らがいる

  再婚同士なためか、子供らの支援が不安定

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃ 骨髄異形成症候群/骨髄増殖性腫瘍

  ＃ 脾腫

  ＃ 高血圧

  ＃ 高尿酸血症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  もともと骨髄異形成症候群に対して、N医療センター血液内科に通院していた。2週間毎に赤血球や血小板輸血を行っていた。同年9月14日に普段はしない鉢植えの入れ替え、包丁研ぎを素手で行い、翌日から39度台の発熱と右腕の発赤、腫脹、疼痛、熱感。左足背、左前腕の腫脹を認め、症状の改善なく、体動困難となり同月17日にN医療センターに救急搬送となった。重症蜂窩織炎と診断され抗菌薬にて治療。10月11日で点滴終了となり、N医療センターより入院相談あり、当院に入院をされた。前医の主治医より、輸血の目安として、Hbは8g/ｄL未満の時。血小板は2万/μLを確保できるようお願いしますとのことであった。ハイドレアカプセルは、白血球→2万/μLを維持するため、月、水、金曜で内服してもらっていた。11月25日にご自宅へ戻られることになり、当院とのやり取りは一時終了となっていた。

  2021年12月よりN医療センター血液内科の通院を再開。WBC 4-5万台が続きハイドレア増量。その後、白血球数7万台でハイドレアは500mgを毎日1カプセルで内服しているが徐々に増加している状況。貧血進行、血小板減少もあり、これ以上のハイドレア増量は困難。

  2022年6月24日の採血で末梢血に芽球も散見、LDHも上昇傾向でMDS/MPNのとしては著明悪化傾向であり、自宅療養に向けて訪問診療の介入相談となった。7月7日に自宅にて初診を行ったものの、翌日朝にめまいの訴えあり、家族希望にてN医療センター受診したが、外来判断もあり急遽入院となった。その後、13日にN医療センター入院中にご逝去された。

  医療処置：輸血

• 残された時間を自宅で生活したいという希望を叶えるため訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　71歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、長女、孫の４人暮らし

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　２割負担

  介護保険　要介護５　1割負担

  ＜疾患＞

  盲腸癌、肺転移、肝転移

  ＜導入の経緯＞

  2021/3から切除不能盲腸癌に対し化学療法施行。

  2023/5 転倒を主訴に受診。

  下部消化管穿孔(腫瘍の穿孔)の診断で回盲部切除、回腸瘻造設。

  術後間質性肺炎の増悪ありステロイドパルス療法施行。

  呼吸状態は改善したもののADL低下。

  リハビリ施行し改善傾向だが人工肛門の管理を含め自宅退院後のサポート必要のため訪問診療介入。

  定期通院し化学療法可能になれば再開。

  自宅療養しながら評価していく予定となる。

  ＜導入後の経緯＞

  2023/7退院

  初診時今後の訪問リハビリ導入、人工肛門管理、CVポート管理を含め訪問診療でフォロー。

  2023/7月後半に疼痛が強く麻薬処方。

  同月主治医より予後3ヵ月程度との説明を受け自宅でのBSC方針となる。

  2023/8疼痛は服薬で改善傾向となる。

  同月咽頭痛出現し経口摂取量低下。

  当院主治医より予後は２週間～１ヶ月以内と説明を実施。

  せん妄症状が出現。

  数日間苦悶状態で経口摂取できず、内服不可となる。

  8/27全身状態悪化によりご逝去された。

   

  ＜医療処置＞

  ストマ　CVポート

• KPをサポートすることにより自宅療養継続中の事例

  ＜年齢・性別＞

  85歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。長男、次女は守山区。長女は日進。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　1割

  福祉給付金資格者証

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  #2型糖尿病

  #慢性心不全

  #発作性心房細動

  #慢性腎臓病

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  A病院で誤嚥性肺炎、心不全で入院。2022年9月初旬に強い退院希望で退院。

  退院翌日に自転車運転中に転倒、救急要請されB病院へ搬送された。頭部画像所見に明らかな異常所見なく，脱水治療で状態改善を認めた。胸水貯留や服薬多数などの調整を行っていたが，本人退院希望強く，2022年10月初旬に退院された。

  ベースにアルコール性肝硬変があり，脾腎シャントと心不全に伴う脱水により高アンモニア血症を来した既往があり，BCAAとリフキシマ，下剤で対応されていた。

  自宅で過ごしたい希望あり当院訪問開始となった。

  KPの妻は献身的であるが、本人が妻につらく当たるような場面があり、妻がかなり疲弊してしまう場面がある。

  CM、訪看、ご子息はこの状況を理解しており、妻のサポートをきちんとしていけるかが自宅での療養生活を継続できるかの最大の課題となっているが、介入から約1年が経過しているが細やかな情報交換、情報共有が功を奏し現在も何とか自宅療養を継続できている。

• 肺がん末期の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  64歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市西区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。敷地内に長男夫婦が住んでいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　３割

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  #肺がんの末期

  #癌性疼痛

  #高血圧症

  #糖尿病

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年8月 COVID-19罹患の際のCTにて, 腫瘤影認め,左上葉切除を2021年10月に実施。しかし 2022年2月に歩行障害,膀胱直腸障害あり,精査の結果脊椎転移を認め,術後再発と診断し緊急手術、放射線治療も行い化学療法を開始。しかし大腿骨や骨盤骨転移あり,PD（癌進行）。

  その後病態が進行、 PS（全身状態評価）も食事量も低下傾向、予後として1-2ヶ月程度と見込まれる。嗄声も出現しており, 窒息のリスクも高くなっている状況だが, 自宅にいられるうちは家で経過をみたいということで当院の訪問診療が開始となった。

  訪問看護と訪問医をはじめとした在宅チーム全体のサポートと家族の手厚い介護により介入後１か月ほどで家族が見守る中静かに息を引き取りました。

  医療処置：在宅酸素療法

• 残された時間を自宅で生活したいという希望を叶えるため訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　73歳

  ＜住所＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の2人暮らし

  長女は別居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担　福祉給付金資格者証

  介護保険　要介護2　1割負担

  ＜疾患＞

  慢性心不全

  大動脈弁閉鎖不全症

  僧帽弁閉鎖不全症

  ＜導入の経緯＞

  2005年に急性心筋梗塞、心原性ショックの為入院。

  以来15年程外来通院をしていた。

  2020年10月に自宅で心室細動となり救急搬送。

  心機能が非常に悪くなっており、末期心不全状態。

  その後入退院を繰り返され2021/12の段階で予後数か月の見込みとなった。

  自宅生活では体重増加を来してしまうことから、緩和目的の転院の選択肢もあったが、ご本人から残り少ない予後であれば好きなことをして自宅で生活したいとの強い希望があり、退院し訪問診療介入となった。

  在宅での水分、塩分制限や症状緩和を通し、希望であった在宅生活、看取りの方向となった。

  ＜導入後の経緯＞

  導入後しばらくは体重管理や食事制限も良好で自宅で過ごされた。

  2021年2月皮膚の強いかゆみや食欲低下が顕著にみられ体重管理も不良になる。

  2021年4月心不全+腎不全の状態となり、終末期であることを伝え、緩和治療強化することを宣言。

  疼痛について積極的に薬剤量を増やしていく対応となる。

  同月呼吸状態悪化によりご逝去された。

  ＜医療処置＞

  HOT、Baカテーテル

• SpO2低下に伴い、在宅酸素療法を導入、ご自宅でご逝去されたケース

  ＜年齢・性別＞

  93歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市港区

  ＜家族構成＞

  本人、次男の二人暮らし

  KPは次男

  長男は亡くなられているが、同区内にいる長女も支援可能

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  身体障害者手帳あり

  福祉給付金あり

  要介護5　1割

  ＜主病＞

  ＃うっ血性心不全

  ＃両側肺塞栓症

  ＃左気胸

  ＃急性胆嚢炎/胆嚢破裂

  ＃神経因性膀胱

  ＃左手背皮膚剥離

  〈訪問診療開始の経緯〉

  C病院よりご紹介。

  2022年1月に肺炎にて入院され、同年2月28日に退院されたが、その後状態悪化あり3月7日に再入院となった。慢性心不全の増悪もあったため利尿剤増量にて病状は改善し、R病院の療養病床への転院も検討されたが、ご家族の希望により自宅での療養を希望された。2022年4月初旬に自宅へ退院し、訪問診療開始となった。

  〈導入後の経過〉

  病状悪化時は自宅での看取りのご希望であり、食事ができなくなった場合は経管栄養や胃瘻は希望せず、末梢点滴は希望された。

  入院中からあった背部、殿部、左下肢の褥瘡に関してはゲーベン処方で経過を見ていたが、増悪が見られたため、4月25日からエアマットの導入となった。

  5月20日には右下肢の褥瘡に対してデブリードマンを施行。特別指示書での訪問看護の頻回介入もあってか、8月19日の時点で、褥瘡は概ね改善傾向にあった。

  9月12日、夜間血尿あり緊急訪問、紫～褐色の血尿が未明まであった。

  レベル低下や血圧変動はないが倦怠感持続。SpO2が下がり始めていることもあり、在宅酸素療法を開始。9月15日にご逝去された。

   

  医療処置：尿道留置カテーテル、褥瘡処置、在宅酸素(2022年9月開始)

  注意事項：アルコール厳禁

• 「腎がんの末期」の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  90歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは長男。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　２割

  要介護１　1割

  ＜主病＞

  #腎がんの末期

  #維持療法の必要な術後難治性食道炎

  #肝嚢胞

  #気管支喘息

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年12月、腎臓癌が見つかりA病院にて手術予定だったが肺転移が見つかったため12月下旬から化学療法（オプジーボ、ヤーボイ）開始となった。2022年1月中旬、背部痛、食欲低下、腹部膨満のため消化器内科受診された。腹部膨満の原因が肝嚢胞の可能性があり、ご本人／ご家族と相談し嚢胞ドレナージ＋PEITを施行。3.5Lほどドレナージし1月27日チューブ抜去した。

  化学療法後、ADL低下傾向にあり自宅退院希望があるため2022年２月初旬より当院訪問診療開始となる。

   

  医療処置：在宅酸素療法、エルカトニン注射、点滴

   

• 「下咽頭がんの末期」の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  86歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市西区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは夫。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  #前立腺がん

  #下咽頭がんの末期

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年10月よりA病院にて下咽頭癌に対しRT(65.4Gy/35fr)施行

  照射後、腫瘍残存、肺転移があり、2023年1月 S-1内服を開始した。

  2023年7月病状進行に伴い経口摂取不良、体動困難となりA病院入院。脱水は改善したものの経口摂取量、ADLともに低下していた。

  家族も病気、療養中であり通院が困難であるが、

  自宅療養を希望されたため2023年7月末より当院訪問診療を開始した。

• ご家族のリハビリ入院の強い希望があり、当院の訪問診療を選択

  ＜年齢・性別＞

  84歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。子供は長女一人。長女はさいたま市に住んでおり、３か月に１度くらい帰る予定。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  #COPD

  #胃癌術後（H18年）

  #高血圧

  #骨粗鬆症

  #アルツハイマー型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年8月に自宅で転倒し腰椎圧迫骨折にてA病院へ入院。退院後も転倒繰り返し、徐々に腰痛増強しADL低下、寝たきりの生活となった。2022年8月、自宅トイレで倒れていた。市外の病院へ救急搬送、コロナ陽性判明。岡崎へ搬送、入院となった。リハビリ転院の受け入れ先がなく、自宅退院。長女はさいたま市在住、妻も目が不自由なため通院介助困難、訪問診療の導入となった。リハビリ入院など必要に応じて対応してほしいという家族の強い希望があり、当院を希望した。

• 胃がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  82歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市天白区

  ＜家族構成＞

  本人、同居人の二人暮らし。長女は天白区（日中仕事）長男はがんで死別。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  #胃がん

  #肝臓がん

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年8月に胃癌と診断され入院精査勧められるも拒否。2022年5月頃より食思不振出現し近医外来にて週に1回程度点滴していた。貧血の進行見られ6月に短期入院した際にCTにてリンパ節転移、肝転移、第12胸椎転移みとめた。通院困難となり訪問診療希望されたため2022年8月末より当院介入開始となる。

  経済的にかなり困窮しており、とにかく早く済ませたいという家族の意向。

  面談時に少しの持ち出しですら払うことができないとの訴えあり。

  丸福取得等、利用できるサービスを提案することが肝要であることを事前に医師に伝えた。

• アルツハイマー型認知症の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  91歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人、長男、長男妻の三人ぐらし。夫は他界（平成15年）。子供は他に娘が二人（北区と稲沢市）。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  #アルツハイマー型認知症

  #帯状疱疹

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2022年7月半ば頃から転倒が増え、風呂に入らなくなり、おかしいと思った家族が本人に確認したところ「針で刺すような痛みを感じる」と訴えがあり、自力で動けなくなった。

  その数日後、Aクリニックの紹介で皮膚科受診し帯状疱疹の診断。軟膏処方され一度の通院で終了となった。

  認知症の診断は受けていないが、幻視、幻聴、妄想や昼夜逆転、記憶障害、抑うつあり（この数年の間に友人と死別され症状悪化）。

  また右乳頭陥没、乳房変形があり、翌月８月初旬にB病院乳腺科受診し精査し、悪性ではなく脂肪壊死との診断であった。

  7月の転倒以降右膝の痛みもあり通院困難となりかかりつけと呼べる医療機関もないため当院へ訪問診療の相談があり、８月末より介入となった。

• 100歳独居の方の訪問診療導入事例

  ＜年齢・性別＞

  100歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  本人独居、夫は他界。KPの長女は守山区小幡、協力的。長男は長野県。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2　1割

  ＜主病＞

  #慢性心不全

  #右化膿性肩関節炎

  #脊柱管狭窄症

  #甲状腺機能低下症

  #脂質異常症

  #心房細動

  #狭心症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  令和３年１２月末に発熱、呼吸困難にてA病院受診。右化膿性肩関節炎の診断で入院。その後、リハビリのために１月末にB病院へ転院。その後包括病床へ。4月に退院し自宅で独居となる。令和４年７月末に胸部不快のため、救急でA病院に受診。通院は本人、家族にとって負担もあり、当院訪問診療の介入開始となる。

• 脊柱管狭窄症、左坐骨神経痛による歩行困難のため訪問診療導入

  ＜年齢・性別＞

  87歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市西区

  ＜家族構成＞

  本人、夫他界、長男同居、長女すぐ近く

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護1　1割

  ＜主病＞

  #高血圧

  #狭心症

  #高脂血症

  #糖尿病

  #膵管内粘液産生乳頭状腫瘍

  #子宮脱（以上、名鉄病院）

  #右膝変形性関節症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2001年より異型狭心症、糖尿病、逆流性食道炎などにてA病院、B病院などに通院。

  2022年6月から脊柱管狭窄症、左坐骨神経痛による左下肢痛が強く歩行困難となった。

  認知機能低下もあり、内服忘れ、被害妄想、 食事に介助が必要など身の回りのことが出来なくなってきた(息子と同居、娘は近隣在住)。

  通院が困難なため訪問診療依頼があり介入の運びとなる。

• アルツハイマー型認知症の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  80歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人独居。KP息子は緑区。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  要介護1　1割

  ＜主病＞

  ＃アルツハイマー型認知症

  #逆流性食道炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  独居でADはほぼ自立。食事は配食サービス利用中

  相談時、賞味期限切れの食べ物が冷蔵庫から出てきたりするが処分を拒否したり、腐った臭いに気付かなかったりと鈍麻になっている様子であった。ヘルパーがサービスに入った際に右上腕から首にかけて広範囲の湿疹を発見。かかりつけ医に受診したところ帯状疱疹との診断を受け、抗生剤とゲンタシン処置にて対応。その際に主治医より、医師を引退するとのお話があり、ケアマネより訪問診療を本人に提案し本人も家族もご納得されたため、当院介入の運びとなった。

   

• 肺がんの患者さん、仙骨褥瘡あり

  ＜年齢・性別＞

  87歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長男同居。KP長女：近くに住んでいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　１割

  要介護3　1割

  ＜主病＞

  ＃左原発性肺癌

  #癌性胸膜炎

  #胸膜癒着術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  脳梗塞、認知症でクリニック通院中であった。2021年11月から左肩痛が出現。近医整形外科でMRI撮影したところ左肺尖部に腫瘤ありA病院へ紹介。

  左上葉の原発性肺癌を認めたため疼痛緩和目的にRT施行。以降オピオイド導入し疼痛コントロールは良好となる。

  左胸水が増加、2022年５月末から同年６月半ばまで入院し胸腔ドレナージ、胸膜癒着術を施行し胸水のコントロールはついている。

  BSCの方針となり、当院に訪問診療依頼あり介入の運びとなる。

   

  医療処置：仙骨褥瘡

• 肺がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  87歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長男同居。KP長女：近くに住んでいる。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者　１割

  要介護3　1割

  ＜主病＞

  ＃左原発性肺癌

  #癌性胸膜炎

  #胸膜癒着術後

  ＜訪診療開始の経緯＞

  脳梗塞、認知症でクリニック通院中であった。2021年11月から左肩痛が出現。近医整形外科でMRI撮影したところ左肺尖部に腫瘤ありA病院へ紹介。

  左上葉の原発性肺癌を認めたため疼痛緩和目的にRT施行。以降オピオイド導入し疼痛コントロールは良好となる。

  左胸水が増加、2022年５月末から同年６月半ばまで入院し胸腔ドレナージ、胸膜癒着術を施行し胸水のコントロールはついている。

  BSCの方針となり、当院に訪問診療依頼あり介入の運びとなる。

  医療処置：仙骨褥瘡

• 本人の強い希望によりご自宅での訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  74歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、娘夫婦同居。日中は妻が主介助者。。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  高齢受給者証　２割

  要介護5　3割

  ＜主病＞

  ＃ 胃癌pT4aN3b1M1 (PER) StageIV

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  胃癌術後、化学療法中の2022年5月末に穿孔性腹膜炎と診断され手術施行。横行結腸にて穿孔を来しており、穿孔部よりロ側の横行結腸にて双孔式人工肛門を造設し、ドレナージ行い手術終了。

  腹腔内は胃癌による腹膜播種が多発しており、全身状態も不良であるため、 今後の加療については難しいことを本人に説明済み。予後は3ヶ月程度の見込み。

  本人家族が自宅での療養を希望されたため退院前カンファレンスを行った。カンファレンス時点では在宅でのお看取り希望され、当院訪問診療介入の運びとなる。

  化学療法は中断。ご家族ご本人の希望は苦痛なくご自宅で過ごしたいとのことであった。

  ご家族としては本当は病院や施設での最期を考えていたが、本人の性格的に病院生活などはできないため、本人の希望に沿う形とした。

   

  医療処置：腸瘻管理　　ストマ管理

• 前立腺がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  86歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは市内の長女。長男も市内。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護1　1割

  ＜主病＞

  #前立腺がん

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  PSA1448で2021年10月末に生検後、前立腺癌と診断される。

  多発骨転移を認め、A病院の泌尿器科で内分泌治療施行していた。

  相談を頂いた2022年5月ではPSA6.22と低下傾向だった

  当初尿閉でバルンカテーテル留置していたが2022年5月に抜去。

  抜去後残尿もほぼなく経過していた。

  ご家族が当院での訪問診療をご希望されたため2022年5月より介入の運びとなる。

   

  医療処置：無し　(バルーンカテーテル留置していたが本人の希望で抜去済)

• S状結腸がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  78歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。KPは長男。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  身体障害手帳　有

  福祉給付金資格者証

  要介護3　1割

  ＜主病＞

  #S状結腸がん

  #多発肺転移、肝転移、大動脈周囲リンパ節転移

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年9月頃までは比較的自分で動かれ生活されていたが同月転倒による腰椎圧迫骨折（L3）をされ体動困難となった

  同年11-12月にさらに痛みが増しほぼ寝たきり状態となり12月半ばにA病院で新規圧迫骨折（Th12）が明らかとなりB病院へ入院。

  2022年2月初旬、退院し老健へ入所。歩行器で歩行可能なレベルまで回復し5月初旬に自宅へ退所。

  退所と同時に訪問診療希望され当院介入の運びとなった。

• 経済的負担を軽減するため、相談員が丸福の取得を提案し、訪問診療の介入により、丸福取得、診療を継続できているケース

  ＜年齢・性別＞

  89歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  本人、長男、長男の妻、孫二人　5人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護２　1割

  ＜主病＞

  ＃HT

  #脳出血後遺症

  #高脂血症

  #アレルギー性鼻炎

  #アルツハイマー

  #前立腺肥大症

  #大動脈周囲リンパ節転移

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  近くのクリニックに通院していた患者。

  85歳までお仕事をしていたが退職後、徐々に物忘れの症状が出現。

  令和3年からアリセプト開始。

  しかし冬頃から急激に認知症の症状が進み介護認定を受け要介護２となる。

  ご家族より訪問診療の希望があたったが、実際の診療費について説明すると、経済的にかなり厳しいということで検討したいということになった。

  相談員より、医師に丸福の取得ができないか相談したところ、実際に診察をしてみないとわからないが取得できる可能性は高そうだということであったため、ご家族に一度初めてみてもし丸福の取得ができなければキャンセルしてはどうかと提案し、ご家族もご納得されたため当院の訪問診療開始の運びとなった。

  実際に開始後に無事に丸福を取得することができた。

• S状結腸がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  68歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人と夫の二人暮らし。夫は24時間対応できる。日進市に長男。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険　3割

  要介護３　1割

  ＜主病＞

  ＃#S状結腸がん

  #多発肺転移

  #肝転移

  #大動脈周囲リンパ節転移

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年11月、S状結腸癌に対し腹腔鏡下S状結腸切除術、術後縫合不全認め、同月、回腸人工肛門造設術施行した。術後化学療法していたが2020年4月に肝転移、2021年4月に肺転移認め、根治術困難とし化学療法継続していた。

  2021年3月後半より倦怠感増強、家でも寝ていることが多くなり化学療法中止、BSC方針とした。

  通院困難となってきていることから2022年4月より当院訪問診療開始となる。

   

  医療行為：ストマあり（夫が交換、処置）

• 膵頭部癌の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  70歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  介護保険新規申請

  ＜主病＞

  ＃膵頭部癌・十二指腸潰瘍

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年12月、白色便・肝機能障害・黄疸にてA病院の消化器内科へ受診。精査にて膵頭部癌による閉塞性黄疸が疑われた。横行結腸間膜にも浸潤疑い。同月、胆管ステント留置。治療方針について本人・妻と相談の結果、手術やケモは希望されず、BSCを希望された。同月下旬に退院し緩和方向で外来フォローとなった。

  2022年3月上旬、嘔吐・食欲不振にてA病院へ救急搬送。精査にて膵頭部癌の十二指腸浸潤による十二指腸閉塞疑い。同月下旬に胃十二指腸ステント留置施行し食事摂取可能となり退院された。しかし自宅に戻ってから膵癌による全身状態悪化みられ症状コントロール目的で再入院となった。

  再度自宅での療養を希望され、訪問診療の導入が妥当との判断から当院介入の運びとなった。

  医療処置：オピオイド使用・点滴施行中

• 通院介助困難および今後の指導のため訪問診療導入

  ＜年齢・性別＞

  81歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、次男の二人暮らし。KPは次男。夫は他界。長男は県外。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療　1割負担

  福祉給付金資格者証

  要介護４

  ＜主病＞

  ＃褥瘡（右腰部）

  #認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年秋頃、ケアマネがビルの管理人の方から認知面に関して相談を受けたことが始まりであった。それ以降、周りの方からも認知症ではないかという意見が散見するようになる。また転倒も繰り返していた様子で、2021年春あたりから外出する自信がなくなり、家に引き込みがちになった。横になっている時間が長くなり、褥瘡ができたためリハビリ目的もありA病院に入院となった。寛解し、2022年4月に退院予定となる。

  同居の次男は当初は母親（患者本人）は（多少の物忘れはあっても）認知症ではないと考えていた。A病院入院中のHDS-Rは10/30点であったが、退院を間近に控えた時期でも生活環境を改善し、医療・介護の手助けがあれば認知症は改善すると思っていた。

  ケアマネジャーとＡ病院の退院調整担当者は主介護者の認識が甘いことに危機感を感じ、通院介助困難であることと今後の指導も含め訪問診療が最適と考え、本人と家族に説明し承諾されたためと員介入の運びとなった。

• 肺線維症の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  82歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。長男区内。長男はかなり協力的。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療　1割負担

  福祉給付金資格者証

  要介護４

  ＜主病＞

  ＃肺線維症

  #鉄欠乏性貧血

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  肺線維症でA病院に通院されていた。慢性呼吸不全もあり在宅酸素を導入。2021年12月末に呼吸困難を訴え搬送された。肺線維症の急性増悪でステロイドパルスを行われる。ステロイドパルスにて呼吸状態改善して、以降ステロイドを内服に切り替えて漸減。呼吸状態は酸素安静時1L、労作時2Lで入院前と変わらない状況まで改善。2022年2月にA病院を退院後、B病院にてリハビリ。B病院退院後に3月半ばにB病院に家族のみ通院。自宅退院となったが、ADLが上がらず室内歩行が限界であり、A病院への受診も困難な状況。A病院での治療は一旦終了し。今後は当院にて治療を希望。処方の継続と在宅酸素の指示書作成のため、当院介入の運びとなった。

• 外来受診と訪問診療を併診しているケース

  ＜年齢・性別＞

  82歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、次女、孫の4人暮らし　長女は県外。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療　1割負担

  福祉給付金資格者証

  要介護４

  ＜主病＞

  ＃直腸癌

  #多発肝転移

  #肺転移

  #リンパ節転移

  #脾転移

  #肋骨転移

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  A病院の循環器内科と消化器外科に受診していた。

  直腸癌原発の多発肝転移、肺転移、リンパ節転移、脾転移、肋骨転移で予後半年との診断。

  2月末にせん妄にてA病院に入院。3月半ばより吐き気の訴えと食事量低下し、CT検査を行うも吐き気につながるような病変はなし。

  家族と本人は自宅退院を希望しているため、点滴等の環境を確保するために訪問診療を導入する運びとなった。

  主治医はＢＳＣの方針であるが、本人と家族はA病院とのつながりが切れることに不安があり通院継続を希望していたため、当院相談員よりA病院へ家族の希望を踏まえた上で併診の提案をしA病院も承諾して頂いたため、その方向性で訪問診療開始となった。

   

  医療処置：ピック留置（エルネオパ1000ml/日）

• 夫の介護負担もあり、訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  85歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫の二人暮らし。同居の夫は認知症。長女は東京、次女は東区。KPは次女。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療　1割負担

  要支援２

  ＜主病＞

  ＃2型糖尿病

  ＃脂質異常症

  ＃高尿酸血症

  ＃高血圧

  ＃乳癌術後

  ＃味覚嗅覚障害

  #胸椎後方除圧固定術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  上記疾患にて近医に通院中であった。

  2022年2月末に転倒し側溝にはまり右膝を打撲した。右膝腫脹があり、ひきずって歩いている。近医、整形外科通院しプンク（穿刺）もしてもらっている。OAにてヒアルロン酸関注を週に1回の頻度で施行している。

  夫の介護負担もあり通院困難となり当院訪問診療開始の運びとなった。

• 独居みよりなし８０歳男性のケース

  ＜年齢・性別＞

  80歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  独居。みよりなし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療　1割負担

  福祉給付金資格者証

  要介護4

  ＜主病＞

  ＃膀胱がん

  #糖尿病

  #脂質異常症

  #胸椎後方除圧固定術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2014年6月にA病院にて膀胱癌の診断あり、同年9月経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。その後通院中断していたが、2020年12月から血尿が出現。

  2021年12月半ばに、足を滑らせて体動困難となりB病院へ搬送。

  CTで全身転移を伴う巨大な膀胱腫瘍と第4胸椎の病的骨折と診断された。

  進行性の両下肢麻痺認め、搬送から10日後、胸椎後方除圧固定術施行。

  2022年1月に化学療法を導入（ゲムシタビン+カルボプラチン）。

  退院に伴い、訪問診療の導入が妥当であると判断され当院介入の運びとなった。

• すい臓がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  70歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは妻。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  介護保険申請中

  ＜主病＞

  ＃膵頭部癌　#十二指腸潰瘍

   

  #膵頭部癌　BSC方針

  #2021.12　SEMS留置後

  十二指腸閉塞

  #2022.3　胃十二指腸ステント留置

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年12月に白色便・肝機能障害・黄疸にてA病院の消化器内科受診。

  精査にて膵頭部癌による閉塞性黄疸が疑われた。横行結腸間膜にも浸潤疑い。

  2021年12月、胆管ステント留置。治療方針について本人・妻と相談の結果、手術やケモは希望されず。BSC希望。2021年１２月下旬に退院し緩和方向で外来フォローとなった。

  2022年3月初旬、嘔吐・食欲不振にてＡ病院に救急搬送。

  精査にて膵頭部癌の十二指腸浸潤による十二指腸閉塞疑い。同月下旬に胃十二指腸ステント留置施行し食事摂取可能となり退院。次自宅に戻ってから膵癌による全身状態悪化みられ症状コントロール目的で再入院。退院後、自宅での療養を希望され、外来通院困難にて当院訪問診療介入の運びとなった。

  医療処置：オピオイド使用・点滴施行中。

• 直腸癌の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  83歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、次女、孫の4人暮らし。KPは次女。KPの次女は日中仕事で付ききりの介護ができないことが不安要素。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 １割

  福祉給付金資格者証

  要介護4

  ＜主病＞

  #直腸癌

  #多発肝転移

  #肺転移

  #リンパ節転移

  #脾転移

  #肋骨転移

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  A病院の循環器内科と消化器外科に受診。

  直腸癌原発の多発肝転移、肺転移、リンパ節転移、脾転移、肋骨転移で予後半年と本人に告知済み。

  2022年2月末にせん妄にてA病院に入院。翌月3月半ばの週より吐き気の訴えと食事量低下し、すぐにCT検査を行うも吐き気につながるような病変はなかった。

  家族と本人は自宅退院を希望しているため、点滴等の環境を確保するために訪問診療を導入する運びとなった。

  主治医はＢＳＣの方針であるが、本人と家族はA病院とのつながりが切れることに不安があり通院継続を希望しているため、方向性に関しては自宅に帰った後に本人、家族の気持ちを再度確認することとした。

  医療行為：ピック留置：エルネオパ1000ml/日

• 経済負担軽減のため訪問診療導入

  ＜症例＞

  女性　81歳

  ＜住所＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長女同居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  介護保険　要介護2　1割

  福祉給付金あり

  ＜疾患＞

  レビー小体型認知症

  脳梗塞後遺症

  腰椎圧迫骨折

  ＜導入の経緯＞

  2022年10月からケアマネ変更に伴い、様々なサービスが開始になった。

  同居の長女が介護保険サービス等を使わず独力で介護を行っていたが、金銭負担等あり困窮していた。

  訪問診療などのサービスも知らず、毎回タクシーを使い通院を継続しており、本人と夫それぞれが通院のために毎月3万前後使っていた。

  変更されたケアマネより、訪問診療などのサービスを提案され、長女さまへの説明に上がったところ承諾され、介入に至ることとなった。

• 胸部食道癌ステージⅢの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  78歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  独居。結婚歴なし。妹さんが様子を見ながら、泊まったり行ったり来たりしようと思っている。夜は一緒にいる予定。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 １割

  要介護３

  ＜主病＞

  #胸部食道癌

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  つかえ感が出現し、A病院で精査行い胸部食道癌ステージⅢと診断された。

  令和3年11月より術前化学療法でDOS療法を開始したが食事摂取困難なほど腫瘍による食道狭窄を認め、転院し経鼻経管栄養を開始した。

  またその後肺塞栓症や高Na・K血症を発症し、2コースで中止。

  令和4年1月終わりにBSC方針となりご本人も了承された。

  腫瘍は縮小経口で経口摂取可であるが、部分寛解で増悪の可能性も考えられる。

  肺塞栓症は抗凝固剤使用し安定している。

  ご本人がご自宅退院希望されており、当院訪問診療開始の運びとなった。

• 腎臓がんの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  90歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、長女の二人暮らし。夫は他界。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 １割

  要介護１

  ＜主病＞

  #左腎癌

  #肺転移

  ＜既往＞

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年12月、腎臓癌が見つかりT病院にて手術予定だったが、肺転移が見つかったため、12月24日から化学療法（オプジーボ、ヤーボイ）開始となった。

  2022年1月11日背部痛、食欲低下、腹部膨満のため消化器内科受診された。腹部膨満の原因が肝嚢胞の可能性があり、ご本人・ご家族と相談し嚢胞ドレナージ＋PEITを施行。3.5Lほどドレナージし1月27日チューブ抜去した。

  化学療法後、ADL低下傾向にあり自宅退院希望があるため2022年2月3日当院訪問診療開始の運びとなった。

• 高血圧症の患者さんの事例

  ＜年齢・性別＞

  98歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、三女の二人暮らし。主人は他界。子供は三人。ＫＰは同居の三女。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 3割

  要介護２

  ＜主病＞

  #高血圧症

  ＜既往＞

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  もともと近医より訪問診療を受けていた患者。

  2021年12月末、構音障害出現しA病院にてCT撮影されたが症状はすぐ改善し原因不明と診断されたエピソードあり。

  2022年1月半ば、転倒され頭部外傷にてＢ病院へ入院された。

  退院後全身状態が悪化し寝たきり状態となり食事摂取量の低下もみられ当院へ訪問診療依頼があり、介入の運びとなった。

• 誤嚥性肺炎の患者さん

  男性　95歳

  ＜住所＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人はグループホームに入居

  キーパーソンは長女

  今回、長女宅に退院

  長女、次女、三女がいる

  ＜保険情報＞

  医療保険　後期高齢　3割負担

  介護保険　要介護3　3割負担

  ＜疾患＞

  誤嚥性肺炎

  関節リウマチ

  認知症

  ＜導入の経緯＞

  3～４年前より認知症あり、グループホームに入所されていた。

  誤嚥性肺炎にてN大学病院に入院された。

  短期間で誤嚥性肺炎を繰り返しており、経口摂取再開は危険が大きいが、胃瘻やCVオート造設は希望されず、末梢静脈点滴を継続の方針とされた。

  末梢静脈栄養では予後は２ヶ月程度と考えられ、看取り方針となると説明されている。

  心肺停止時DNR。

  既往に慢性関節リウマチあり、プレドニゾロン8mg内服されていたため、点滴内にプレドニゾロン5mgとした。

  今回の退院は、コロナ禍で娘や孫の顔が見えないのは寂しいということが家族会議で決まり、長女宅で看ていくこととなった。

  介入から約2か月、ご自宅にてご逝去される。

• 絞扼性イレウス、肺アスペルギルス症疑いの患者さん

  ＜年齢・性別＞

  87歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、長男、嫁の三人暮らし。KPは嫁。妻は他界。次男は市外。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 1割

  要介護3

  ＜主病＞

  #絞扼性イレウス

  #肺アスペルギルス症疑い

  ＜既往＞

  ＃敗血症性ショック多形鋼板

  ＃真菌感染

  ＃多形紅班

  ＃肺炎

  ＃認知症

  ＃廃用症候群

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年10月下旬側腹部通を認め、嘔吐症状も出現し、その後状態が悪化。

  A病院へ救急搬送され開腹下でイレウス解除術（腸切除せず）を施行した。

  術後に敗血症きたしたが、徐々に改善。

  リハビリ施行中に肺アスペルギルス症、薬疹を伴う紅斑症状が出現し、一時的に胃管挿入したが退院前に抜去。食事量にばらつきはあるが点滴は終了となった。

  咳や痰、呼吸困難症状は認めていない。

  紅斑は薬疹を疑われ、掻痒感があるためステロイドを継続使用していた。

  退院後に訪問診療希望され、当院介入開始となった。

• COPDの患者さんの事例

  訪問診療導入事例

  ＜年齢・性別＞
  80歳　男性

  ＜居住エリア＞
  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞
  本人独居。姪が知立。キーパーソンは姪。

  ＜医療保険・介護保険情報＞
  後期高齢者医療保険 1割
  福祉給付金資格者証
  要支援2

  ＜主病＞
  #COPD
  ＃慢性呼吸不全
  ＃左肺底部結節(肺がんの可能性あるが精査加療せず

  ＜既往＞
  #気管支喘息
  #胸膜プラーク（アスベストありと）
  #糖尿病
  #高血圧
  #喀痰Mycobacterium　lentiflavum陽性　MAC抗体陽性（治療せず）

  ＜訪問診療開始の経緯＞
  元々A病院に月1回の受診をしていたが、立ち上がりなどで動くだけでSPO2が70代後半まで落ちてしまうようになり、エレベーターのないアパートの2階に住んでいるため、通院が困難となってきた。最終受診は12月で、1月の受診は行くことができず、やむを得ず姪が薬のみ取りに行った。その時に医師より訪問への切り替えの打診があった。
  それを受け、ケアマネより当院に連絡が有り、訪問診療介入の運びとなった。
  面談時、本人は訪問に切り替えたいという気持ちはあるものの最後に先生に挨拶がしたいというご希望があったたため、状態をみて受診が可能であれば受診をするか、難しければビデオ通話などで最後に挨拶をすることにした。医療行為：在宅酸素療養（安静時、労作時　3～4ℓ）

• 医療行為として、PICC管理、Ba挿入、喀痰吸引、仙骨褥瘡処置の患者さん

  ＜年齢・性別＞

  73歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、内縁の妻の二人暮らし。KPは内縁の妻。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  前期高齢者医療保険 ２割

  要介護２

  ＜主病＞

  #肺扁平上皮癌

  ＜既往＞

  #虫垂炎（若いころ）

  #高血圧

  #高尿酸血症

  #糖尿病

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  A病院にて肺癌に対し化学療法を行っていたが徐々に全身状態が悪化していった。

  2021年11月初旬に尿路感染症による敗血性ショックでA病院の泌尿器科に入院となった。尿路感染は抗生剤投与にて改善したが、反面、全身状態はさらに悪化し、食事も経口摂取が困難となりPICC留置し中心静脈栄養を開始した。

  また右胸に癌性の胸水貯留あり、右胸膜炎の診断で胸腔ドレナージを実施した。

  予後１～２ヶ月と内縁の妻にI.Cしたところ自宅での看取りを希望し、2021年12月に退院、訪問診療開始となった。

• 急性骨髓性白血病、ご自宅で最期を迎えたいという希望あり訪問診療開始

  ＜症例＞

  男性　91歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻同居

  娘婿がキーパーソン

  ＜保険情報＞

  医療保険　後期高齢　１割負担

  介護保険　申請中　1割負担

  ＜疾患＞

  急性骨髄性白血病

  胆嚢炎

  慢性心不全

  ＜導入の経緯＞

  急性骨髓性白血病にて八事日赤病院 血液内科通院中であった。

  右側腹部痛があり、精査・経過等から胆嚢炎＜胆嚢癌の穿孔が疑われた。

  急性骨髓性白血病による血小板減少にて出血傾向→胆嚢癌からの胆道出血→閉塞性黄疸→腹痛の機序と思われる。

  超高齢や出血傾向、瘻孔形成を来していることを考慮すると、手術や抗癌剤治療はもちろん、確定診断のための穿刺も困難であり、保存的治療の方針となった。

  入院中は輸血を行っていたが、退院後は輸血を差し控えること、胆道感染増悪の可能性はあるが、経口摂取は継続して頂き、経口摂取困難時も代替栄養を含めた延命治療は行わない方針となった。

  ご本人もご自宅で最期を迎えたいという希望あり訪問診療を利用されることとなったケース。

• 膀胱がん、尿道皮膚ろうの方でご自宅にてご逝去

  ＜症例＞

  女性　94歳

  ＜住所＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人・次女同居

  キーパーソンは次女

  長女は西区在住

  ＜保険情報＞

  医療保険　後期高齢　3割負担

  介護保険　要介護3　3割負担

  ＜疾患＞

  不安定狭心症

  膀胱がん末期

  両肺多発転移性腫瘍

  胸水貯留

  ＜導入の経緯＞

  膀胱がんの加療の為、入院されていた。

  肺・肝転移みとめBSCの方針となり、在宅加療の希望あったため当院介入開始。

  最終的には自宅看取りの方針だが、不安が強く入院希望される場合は入院先で受け入れされる予定はあった。

  当院として在宅では初の尿道皮膚ろうを付けられた方である。

  退院前カンファレンス時に入院先の医師から当院の医師に交換の手順を指示いただき、在宅でも交換ができたケース。

  在宅療養中に急性肺炎を起こされたが入院希望なく、抗生剤治療、酸素療法など施行した。呼吸苦が強くなり、緩和目的でモルヒネ持続皮下注開始となった。

  その後、ご自宅にてご逝去された。

• 呼吸状態や独居という背景から自宅退院は難しいことをは息子さまへIC済みであったが、ご本人の自宅退院に対する希望強く、訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  82歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。夫は他界しており、子供は二人。長男は同居しているが、引きこもりで疎遠のため、実質独居に近い状態。次男様は海外在住。KPは甥子さまであるが羽島在住のため遠方で中々来られない。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 １割

  福祉給付金資格者証

  要介護５

  ＜主病＞

  #間質性肺炎（2018年~HOT使用）

  #縦隔気腫

  #関節リウマチ

  ＜既往＞

  #H8.口腔癌

  #2014年胆嚢摘出術

  #2018年腰椎圧迫骨折

  #両眼白内障

  #2021年骨粗鬆症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  上記診断あり、近医でプレドニゾロン、ケアラム、シンポニーを2018年より開始するが、増悪認めA病院へ紹介となった。何度も間質性肺炎の急性増悪を繰り返し、内服減量やオレンシアの注射、ステロイドパルス療法なども施行した。2018年からはHOT開始し、最終2021年10月下旬より入院となった。安静時はHOT2Lで呼吸状態安定しているが、労作時はSat80前半となり3-4L使用中であった。関節症状は落ち着いており縦隔気腫は縮小傾向であった。呼吸状態や一人暮らしという背景からも自宅退院は勧められないことは息子さまへIC済みであったが、ご本人の自宅退院に対する希望強く、訪問診療開始の運びとなった。

• 在宅療養を自宅から施設入所にする流れで、同じ医療機関にみてもらいたいという希望があり、当院が介入

  ＜症例＞

  女性　89歳

  ＜住所＞

  名古屋市南区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  キーパーソンは義妹

  本人の夫の弟とその妻(義妹)は同区内在住

  ＜保険情報＞

  医療保険　後期高齢　1割負担

  福祉給付金あり

  介護保険　要支援2　1割負担

  ＜疾患＞

  左肺がん

  がん性胸膜炎

  胸水貯留

  頚椎症

  ＜導入の経緯＞

  独居で生活をされているが、ADLは自立されており、できるだけ自身のことは自分で行っている。

  できないことは友人や義妹に頼み生活をしている。

  左変形性膝関節症に対し人工股関節置換術を行う際の検査で肺がんが見つかり、本人家族への説明はあったものの経過観察を選ばれる。

  胸水の貯留も見られたため、通院先からはコントロールのために入院提案もあったが、本人の強い希望により、在宅で胸水穿刺を行い、自宅療養が困難になったらホスピス入院や施設入所を希望。最終的には施設に入所後、施設でご逝去となるが、自宅療養および施設療養ともに当院で診療させていただいたケース。

• 在宅での腹水穿刺および輸血対応を含めた在宅見取りを希望

  ＜年齢・性別＞

  73歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、長女の二人暮らし。長男名古屋市内在住

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  前期高齢者医療保険 ２割

  福祉給付金資格者証

  要介護４

  ＜主病＞

  #浸潤性膀胱がん

  #多発リンパ節転移

  #腹膜播種

  #腹水

  #癌性貧血

  ＜既往＞

  #慢性C型肝炎

  ＃肝硬変

  #糖尿病

  #高血圧症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2020年10月、膀胱腫瘍疑いにてA病院腎臓内科から泌尿器科へ紹介されMRIにて浸潤性膀胱癌（T3b以上 N1Mx）の診断となった。12月初旬に経尿道的膀胱切除術を施行。

  病理組織は高度型度尿路上皮癌。その後GC(GEM/CDDP）療法（抗がん剤点滴での治療法の一つ）や放射線治療行ったが血小板低下がありGC療法を中止し、キートルーダ（免疫チェックポイント阻害薬）施行するも皮疹出現したため休止し、その後PD（癌進行/病態進行）。腹水に対しては利尿剤開始するも悪化傾向あり穿刺にて排液。また貧血に対しても適宜輸血施行。

  名古屋市在住の娘様宅へ退院されるとのことで在宅での腹水穿刺および輸血対応を含めた在宅見取りのために訪問診療を希望され、当院にて介入の運びとなった。

• 抗癌剤治療の継続を希望されず、BSC方針となったため、訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  78歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫の二人暮らし。長男名古屋市内在住

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険 1割

  福祉給付金資格者証

  要介護４

  ＜主病＞

  #左乳癌再発

  #転移性骨腫瘍

  #脊椎転移

  #廃用症候群

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  左乳癌の再発に対して2012年よりA病院にて内分泌治療継続していた。

  2021年9月末頃からふらつき、転倒繰り返すようになり、MRIにて頭蓋骨転移、髄膜播種の診断を受ける。T9（胸椎）にも新規転移認めた。

  2021年10月　全脳照射、T9への照射のためにA病院に入院したが、ADLと認知機能は緩やかに低下がみられ、本人・家族とも話し合いの上、今後これ以上の抗癌剤治療など希望されずBSC方針となったため、2021年10月末に退院し当院訪問診療開始となった。

• 在宅見取りを見据えての日常的な疼痛管理、適宜在宅での腹水穿刺などを目的として訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  69歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人と妻の二人暮らし。長女近くに在住（協力的）

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  国民健康保険3割

  介護保険申請中

  ＜主病＞

  悪性胸膜中皮腫

  癌性腹膜炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2020年1月心筋梗塞後のCTにて左優位の胸水と両側胸膜下にすりがらす影を認め2020年2月よりA病院にてフォローを開始した。

  左胸痛や労作時呼吸困難より同年4月入院し、5月に悪性胸膜中皮腫の診断がおりた。

  2020年6月より化学療法を開始（CDDP+PEM）。6コース施行し、CR（完全奏功・完全寛解）となる。

  しかし2021年2月下旬、労作時呼吸困難、右多量胸水より精査し悪性胸膜中皮腫の診断。

  2021年3月30日、2nd lineとしてNivolmabを投与開始、5コース施行したが、胸水増加と左胸膜肥厚を認めPD（状態悪化・進行）と診断。

  7月27日よりBCS。癌性疼痛に対してオピオイド内服開始、腹水増加に対しては適宜腹水穿刺施行となった。

  今後の通院が困難なため、在宅見取りを見据えての日常的な疼痛管理、適宜在宅での腹水穿刺などを目的として訪問診療開始となった。

• 在宅での腹水穿刺を検討の上、在宅診療開始

  ＜年齢・性別＞

  70歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは妻。子供は5人。市内に二人、市外に二人、県外に1人。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  介護保険申請中（入院中）

  ＜主病＞

  多発性肝細胞癌

  C型肝炎

  INF治療後

  非代償性肝硬変

  DM

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  C型肝炎による肝硬変、多発肝細胞癌による腹水貯留のためA病院に入院。

  肝細胞癌は多発しており、肝機能低下認め治療適応がないためBSC方針。

  入院中は利尿剤にて腹水コントロール行っていた。退院に伴い通院困難のため当院訪問診療介入開始となる。

  退院後は在宅での腹水穿刺が必要となる可能性があるため、訪問看護も併せて調整。

  それに伴い、介護保険も新規申請した。

• 施設に入る前のワンクッションとして訪問診療を導入

  ＜年齢・性別＞

  78歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

  ＜家族構成＞

  本人、長女の二人暮らし。妻は癌で他界。長男は東京。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護１

  ＜主病＞

  非代償性肝硬変、肝性胸水、肝性脳症、認知症疑い、難聴

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2011年食道静脈瘤破裂。2019年より肝性脳症を繰り返す。

  2021年10月より肝性胸水貯留があり定期的な胸水穿刺が必要となる。

  入院中に約800㎖抜水（右胸水）。800mlの抜水に要する時間は約2~3ｈで胸水穿刺後は呼吸困難感が薄れ症状改善を認める。

  ADLに関してはほぼ自立だが、難聴が酷く、コミュニケーションはやや困難。

  大切なことは本人に必ず理解してもらい話を進める必要があるため、時には筆談も必要となる。

  発言等はしっかりしているが、短期の記憶障害など、認知症が疑われるようなエピソードもあり。

  ただし、認知症の診断を付けられるレベルではないとのこと。

  内服は自己管理できないため、入院中は看護師が行なっていた。

  妻は癌で他界しており、主介護者の長女とは同居であるが、長女も日中は仕事があり、介護疲れも溜まっており、介護負担の減少も狙い訪問診療を導入することとなった。

  今後、負担が増えるようであれば施設検討だが、相談時は本人の自宅退院希望が強かったため、施設に入る前のワンクッションとして訪問診療を導入しての自宅退院とした。

• 両変形性膝関節症を鎮痛薬でコントロール、高血圧の心配から訪問診療で内科介入

  ＜症例＞

  女性　88歳

  ＜住所＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要支援1　1割負担

  ＜疾患＞

  高血圧の疑い

  両変形性膝関節症

  ＜導入の経緯＞

  独居生活中だが、教え子が同じ建物に住んでおり、生活のサポートをしてくれている。

  両変形性膝関節症は長年手術が必要と主治医から話はあるが、本人希望で行っておらず、鎮痛薬でのコントロールをしている。

  最近の生活で血圧が180mmHgと高い日々が続き、内科受診を検討。

  主治医が整形外科医であることもあり、内科の相談は難しいことや今の足の状態で新たに内科にかかることが不安であるという訴えもあり、担当ケアマネージャーから訪問診療の提案がされた。

  ご本人からも訪問診療のほうが良いとの話があり、介入に至る。

• 家族が家で看たいとの希望を強く訴えたため、自宅退院方向での調整となり、訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  78歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは妻。長男は県外、次男は市外。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  要介護4

  ＜主病＞

  #1.右急性硬膜下血腫

  #2.慢性硬膜下血腫穿頭術後

  #3.前立腺癌　　（肋骨・仙骨部へ転移あり）

  #4.糖尿病

  #5.脂質異常症

  #6.白内障術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2021年6月5日転倒頭部打撲にてA病院受診。

  CT所見にて、右急性硬膜下血腫あり経過観察となった。

  7月30日に歩行困難となり同院受診し右慢性硬膜下血腫あり、入院の上、穿頭術施行。

  8/17リハビリ目的でB病院へ転院となる。

  C病院にて前立腺がんの治療が行われていたが、本人、家族との話し合いの結果、化学療法は希望せずBSC方針となった。

  相談時、自主性の低下がみられ、経口摂取量も減少傾向であった。

  日中の過ごし方は点滴施行しながらほぼベッド上での生活であった。

  10/15頃より意識レベルが低下し、療養病棟への転棟を勧めるも家族が家で看たいとの希望を強く訴えたため、自宅退院方向での調整となり、同時に訪問診療の導入となった。

• 基幹病院に３カ月に１回の受診継続、当院と併診することで訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  61歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、息子の三人暮らし。KPは妻。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  特定医療費受給者証

  要介護4

  ＜主病＞

  多系統萎縮症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  2019年2月ごろよりふらつきを自覚し始めた。

  その後も症状が徐々に悪化していき歩行も不安定となる。

  同年5月頃より、尿意切迫感も認められるようになる。

  MRIにて小脳脳幹の萎縮を認め、被殻のT2低信号、中小脳脚のT2高信号等を認めた。

  孤発性で緩徐進行性の小脳失調、自律神経障害（排尿障害）、MRIの所見より多系統萎縮症の診断がおりた。

  初診時より2年が経過し車いすでの生活となる。睡眠時無呼吸症候群に対してはCPAP実施していたが、呑気が見られたため中止した。

  その際に気切、胃ろうの説明をしたが2021年6月時点では希望しないと回答。

  相談時、経口摂取は良好だが排尿障害は徐々に悪化傾向であった。

  近くのかかりつけ医とA病院の神経内科へ定期的に通院していたが、通院が困難となり、患者本人と家族より訪問診療の希望があり、基幹病院への3カ月おきの受診は継続の上で、月2回の訪問診療を開始することとなった。

• 「在宅医療への希望が強くなり、訪問診療開始」

  ＜年齢・性別＞

  77歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫の二人暮らし。KPは夫。娘は千種区内に住んでいる

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　2割

  要介護4

  ＜主病＞

  非結核性抗酸菌症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  元々、関節リウマチでT病院、非結核性抗酸菌でH病院に通院していた。

  両側足関節炎増悪、非結核性抗酸菌症の増悪でT病院リウマチ科に入院。

  改善傾向となり退院の運びとなった。

  両側足関節炎に関しては、入院直後にステロイドの関節注射で速やかに症状改善。

  非結核性抗酸菌症に関しては入院前はH病院でクラリス＋グレースビット＋ファロムで加療していたが、病勢進行しており余命半年でこれ以上の治療がないと言われていた事もあり、寿命が尽きるならばT病院でお願いしたいという希望があり入院となっていたが、その後、本人、家族の在宅生活希望が強くなった。

  治療としても内服加療に切り替わっているため、非入院下での加療も不可能でない状態とT病院医師が判断され、在宅医をつけての退院の運びとなった。

• 「通院の介護負担が大きく、訪問診療開始、また、退院後の妻の介護疲れ予防のための当院でレスパイト入院も利用」

  ＜年齢・性別＞

  73歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPは妻。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  前期高齢者医療保険　2割

  要介護4

  ＜主病＞

  脊髄小脳変性症　脊柱管狭窄症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  脊柱管のう腫で強い痛みを感じ、A病院へ入院。その後リハビリのためにB病院へ店員となった。

  退院許可がおり、本人が自宅への退院を強く希望したが、残尿が多く、バルーン留置での退院となることと通院への介護負担が大きいため、退院後の訪問診療が必要となり当院への相談があった。

  退院後、週に３日のデイサービス利用が必要であり、デイの曜日変更が困難なためタイトなスケジュール調整が可能であることと、退院後の妻の介護疲れ予防のためのレスパイトも含めて適宜入院等の対応もできるほうが望ましいという理由が、ご家族が当院を選択した理由であった。

• 「直腸癌、ご本人の強い希望により訪問診療開始」

  ＜年齢・性別＞

  80歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし。KPの次女は徒歩圏内。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2

  ＜主病＞

  直腸がん

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  肛門の痛みを自覚し、2021年3月に近医にてCS｟下部消化管内視鏡検査(大腸カメラ)｠施行したところ直腸癌との診断。精査加療目的にて基幹病院に受診。CT検査で多発肝転移、腫瘍の後腹膜への浸潤を認め、通過障害、出血傾向を認めなかったため化学療法を先行して2021年4月より開始。化学療法6クール施行するもPD（治療行為にもかかわらず、治療前よりも病気が進行または腫瘍が増大した状態）であったため、年齢も考慮し※BSC方針を提案したが、本人の強い希望で薬液変更して化学療法施行予定であった。

  しかし、倦怠感が増悪し、食事摂取もできず黄疸進行、CTで肝転移の増大認め、御本人・奥様・娘様にICしBSC方針となる。

  御本人の強い希望にて自宅退院となり、当院が介入することとなる。

  ※BSC（ベストサポーティブケア）とは

  がんに対する積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹すること。

  効果的な治療が残されていない場合などに、あるいは患者さんの希望に応じて、積極的ながんの治療は行わず、痛みをとったり、QOL（生活の質）を高めたりすることを目的にしたケアに徹することを指す。

• 「経済的な理由により訪問診療での介入開始」

  ＜年齢・性別＞

  77歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市名東区

  ＜家族構成＞

  本人独居。長男緑区。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護2

  ＜主病＞

  アルツハイマー型認知症、脊柱管狭窄症、糖尿病

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  本人独居。相談の１年ほど前から理解力が低下し、物忘れが多くなってきており、日常生活に支障が出てきている状況であった。時折体調不良の訴えがあり、相談があった４か月ほど前に近くの基幹病院に受診し、１週間ほど検査入院をしたが、内臓系に異常は見つからなかった。

  歩行も不安定で、休み休み近くのドラッグストアに行くのがやっとの状況であった。

  既往に糖尿病もあり、定期的な通院が必要な状況であったがタクシーまで歩くことも困難なことがしばしばあり、長男の通院介助も困難な状況であったため、訪問診療を検討することとなった。

  面談時、本人は費用面を非常に気にしており、長男も認知症状の進行を遅らせるために通院が必要だと考えているので経済的な支援はしないという方針であった。しかし一方で、費用面を気にせずに訪問診療の導入が可能であるなら導入してもらうことは構わないという考えもお持ちであったため、福祉給付金資格者証の取得ができないか検討した。

  介入中のﾍﾙﾊﾟｰから日常生活についてのエピソードの聞き取りを行い、担当予定の医師にそれらを報告したところ、認知症の状態としては十分に取得可能なのではないかという意見をもらえた。

  以上のことを長男に報告し、近医にて相談し取得してから訪問診療を導入するか、もしくは訪問診療を行いながら取得を目指していくのはどうかと相談をした。

  長男より、とりあえず訪問診療を導入し、丸福の取得ができなかったときはまた考えますというご回答であったため当院での介入を開始した。

  導入後、丸福の取得ができたため現在も引き続き介入が続いている。

• 「肺がん、前立腺がん、胃がん、胃がんについては未告知を継続する方向性で訪問診療介入」

  ＜症例＞

  男性　85歳

  ＜住所＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、妻が同居

  長女、長男は別居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　2割負担

  介護保険　要支援2　1割負担

  ＜疾患＞

  肺がん

  前立腺がん

  胃がん

  ＜導入の経緯＞

  肺がん、前立腺がんは治療が終了となり、主治医からも在宅療養への切り替えを進められた。

  胃がんに関しては別の医療機関を受診していたが、上記内容を伝えると在宅への切り替えを了承され、在宅療養となった。

  胃がんに関しては本人、奥様に未告知であり、長女と長男は知っている。

  過去に肺がんが見つかった際に奥様が不穏になったこと、奥様に現在認知症があり、正常な判断が困難であろうことから未告知を継続する予定である。

  本人は胃の調子が悪いなという程度であるそうで、今回の在宅医療導入まではADL自立、訪問リハビリのみで緊急時加算なしという環境もあり、月2回からの訪問診療開始となる。

• 通院困難により訪問診療介入、多職種と連携し虐待防止につなげる事例

  ＜年齢・性別＞

  87歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人独居。長男南区。次男千種区。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護受給

  要介護2

  ＜主病＞

  高血圧症、心不全、統合失調症、不眠症、卵巣がん術後

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  生活保護受給者。長男より長年、次男と共に虐待を受けていた。令和元年に４カ月に渡り、市内の精神科病院に保護入院をしていた。

  退院後は緑区からの措置を受け、名東区へ身を置くようになった。

  長男には本人（母親）に連絡を取ったり、会ったりはしないという条件を提示し、長男もそれを受託したはずであったが、本人も次男も理解力が低く、長男が泣きついてきたことで頻回に会うようになってしまい、千種区の本人宅に長男が頻繁に来るようになってしまった。

  このままでは、元の状態に戻ってしまう恐れがあるため改めて長男には本人宅にこないよう通達したが、約束が守られるかが不明なため、できる限り介護サービスを利用し、人の目を入れるようにした。

  そのようなサービス計画の中で、本人は自力での通院も困難であることと医療的な人の目をいれることも必要であるとケアマネ、保護係、福祉課が判断し、当院へ相談があった。

  面談時、サービス担当者会議を行い、万が一長男が来ていることがわかった場合の対応方法などを細かく打合せし、介入開始となった。

• レスパイト入院を利用して、介護を負担を軽減しながら訪問診療を導入

  齢・性別＞

  74歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫の二人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  前期高齢者医療保険　2割負担

  要介護3

  ＜主病＞

  中枢神経系原発びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫、てんかん、認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  リンパ腫治療のために入院歴があり、退院後も基幹病院に経過観察のために外来定期受診を続けていた。しかし、ADL低下がみられ、屋内移動も車いすが必要な状態となった。介助があればトイレ移乗は行っているが、オムツ内失禁も見られるようになったり、精神的な不安定さから夫に対しての暴言もみられるようになったため介護負担が増大している。

  このような背景から、通院介助の軽減と、適宜レスパイト入院の利用などで主介護者である夫の介護負担軽減を狙い当院の訪問診療の利用を希望された。

• 介護サービス、医療受診に対して強い拒否があるケース

  ＜年齢・性別＞

  82歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の二人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  要介護４

  福祉給付金資格者証

  ＜主病＞

  糖尿病、高血圧、認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  介護サービスに強い拒否があり、利用ができていない状況。受診に対しても拒否が強く数か月間通院ができていない状況であった。

  本人様は妻が外出すると、勝手に外に出てしまい帰ってこられなくなるほど認知が進んでおり、妻の介護負担軽減のためにも訪問系のサービスへ何とかつないでいく必要があった。

  本人様の歩行能力の低下傾向にあり、自宅内は何とか移動できているが、目を離すと自宅内でも倒れこんで動けなくなってしまうこともしばしば見られるようになっていた。

  ケアマネージャー様からの相談であったが、現在のかかりつけ医にはまだ相談ができていない状況とのことであったため、相談員より、まずは現在のかかりつけ医に訪問診療の妥当性についてご意見を求めるよう提案した。

  問い合わせの結果、担当医からも訪問診療が妥当であるだろうと回答を頂けたため、当院により介入の運びとなった。

  訪問医に対しての拒否が心配されたが、事前に相談員が何度か自宅訪問を行い、本人様の了承を頂き、初診日も同行することで拒否なくスムーズにすすめることができた。

• 入退院を繰り返すことが増えたため、自宅療養の時間を作るために訪問診療を導入

  ＜症例＞

  男性　85歳

  ＜住所＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、妻が同居

  長男、次男おり、次男がサポーティブ

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　3割負担

  介護保険　要介護2　3割負担

  ＜疾患＞

  前立腺がん

  骨転移

  慢性腎臓病

  糖尿病

  ＜導入の経緯＞

  妻と二人暮らしであったが、妻の認知症症状もあり本人が買い物など生活の中心でいた。

  R2.6より腰痛が出始め、同月にM大学病院の老年内科に入院。

  入院中の精査により、左腸骨骨転移線が見られ、前立腺がんと診断された。

  入院中の主治医からは尿閉の為、1日3回の自己導尿が必要と言われたが、本人希望が強く退院後は自尿排泄を続けている。

  ADLは自立であるが、入退院を繰り返すことが増えたため、自宅療養の時間を作るために訪問診療の導入に至った。

• 当初診療拒否であったが、周囲のサポートにより１年以上、診療継続できている事例

  ＜年齢・性別＞

  77歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市北区

  ＜家族構成＞

  本人、長男、長男の妻の三人暮らし。妻は施設入所中。次男は県外。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  要介護１

  ＜主病＞

  アルツハイマー型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  1階部分で本人独り暮らしのような状態。長男夫婦は2階部分に住んでいる。

  本人は長男の妻に対して暴言や被害妄想があり攻撃性があるため、本人以外は車庫から出入りしている状態であった。

  通院も拒否があり、家族としても現在の生活に疲弊してしまっている状態。

  何とかできないものかと長男よりケアマネに対して相談があり、ケアマネが訪問診療を提案し当院に問い合わせが入った。

  状況をお聞きしただけでは、本人状況や家族の状況がわからなかったため、一度長男と面談をさせてほしいとお願いし、お会いさせて頂くことになった。

  面談で決めたことは、長男が毎回診察に立ち会うことと訪問看護は介入ができているため、内服管理は長男と訪問看護にお願いするという二点。

  次に本人にお会いすることにした。

  長男からは、本人は通院拒否があり、本人に意思確認をしても拒否されてしまうとお聞きしていたが、やはりできれば本人からＯＫを貰いたいという気持ちがあり、お話をさせて頂くことにした。

  初めはやはり「来なくても良い」との一点張りであったが、テーブルの上に健康診断の紙があったので、「まずは健康診断をしてもらおう」ということでお話を続けた結果、本人からも先生に来てもらって構わないというお言葉を頂き、書類作成は長男様に代行してもらうこともご了承を頂けた。

  長男にはチャレンジとなってしまうため、今後本人の拒否が強いようであればやはり訪問継続が難しくなってしまうかもしれない旨は了承を頂いた。

  事前に担当医とも入念に打合せし、当日は面談した相談員も診察に立ち会うことにした。医師と話をすると本人も生活上の悩みを少し吐露する場面もみられた。

  本人と先生との間も信頼関係が生まれ、症状も軽減されており、介入から1年以上経過する現在も順調に介入が続いている。

• 患者さんから自宅に帰りたいと希望あり、抗生剤治療終了したため訪問診療開始

  ＜症例＞

  男性　93歳

  ＜住所＞

  名古屋市熱田区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  長男は他県在住

  次男が泊まり込み

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要介護2　1割負担

  ＜疾患＞

  胆管炎

  MSSA菌血症

  慢性心不全

  慢性腎不全

  ＜導入の経緯＞

  6月から徐々にADLが低下し始め、伝い歩きはできても全身倦怠感が強く出るような状態であった。

  通院も難しいということで訪問医の相談があったが、転落あり退院後の介入となったケース。

  本人は入院に対して拒否気味であったが、動けないとなると話は別であった。

  そのため、8/3ベッドから転落し、中京病院に救急搬送されたときはそのまま入院となった。

  結石性胆管炎あり、EST・採石、抗生剤投与しCRP低下しつつあったが、徐々に活気失われ食事摂取量低下し補液併用となった。

  8/11血圧低下・徐脈傾向。

  本人より自宅に帰りたいと希望あり、抗生剤治療終了したため往診開始となる。

  本人は独居であったが次男さんが泊まり込みで支援すると話され、在宅環境を整えてのスタートとなった。

• 通院拒否、通院介助困難により精神科も併せて訪問診療介入

  訪問診療導入事例　「通院拒否、通院介助困難により精神科も併せて訪問診療介入」

  ＜年齢・性別＞

  86歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人と夫の二人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  要介護１

  ＜主病＞

  アルツハイマー型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  本人は気持ちの面で不安定な部分があり、不安になると過呼吸となり、相談を頂く前年度には何度かそれが原因で緊急搬送をされていた。

  2年前の夏まではラジオ体操や老人会、近隣の友人とのお茶の集まりなどに参加していたが、物忘れがあり、そのことで自信を喪失してしまい、そういった集まりには参加ができなくなってしまった。

  相談時は、週3回のﾍﾙﾊﾟｰ利用で生活の支援を行っていたが、妄想などがあり、意味不明の言動や行動が多くなってきており、主介護者の夫も高齢ということもありサポートが難しい状態となってきた。

  施設入所なども勧めたが、本人と夫は施設入所に対しては積極的ではない。

  相談を頂く前の数か月は薬の調整を近医にて行ってきたが改善は見られない状態であった。

  本人の通院拒否も出てきており、夫の通院介助負担も大きくなってきたため、当院の訪問診療で薬の調整を行いつつ、必要に応じて精神科のサポートもできないかとケアマネージャーより相談を頂いたので、その方向性で介入となった。

• 残された時間を自宅で生活したういという希望を叶えるため訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　73歳

  ＜住所＞

  名古屋市瑞穂区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の2人暮らし

  長女は別居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担　福祉給付金資格者証

  介護保険　要介護2　1割負担

  ＜疾患＞

  慢性心不全

  大動脈弁閉鎖不全症

  僧帽弁閉鎖不全症

  ＜導入の経緯＞

  2005年に急性心筋梗塞、心原性ショックの為入院。

  以来15年程外来通院をしていた。

  2020年10月に自宅で心室細動となり救急搬送。

  心機能が非常に悪くなっており、末期心不全状態。

   

  その後入退院を繰り返され2021年12月の段階で予後数か月の見込みとなった。

  自宅生活では体重増加を来してしまうことから、緩和目的の転院の選択肢もあったが、ご本人から残り少ない予後であれば好きなことをして自宅で生活したいとの強い希望があり、退院し訪問診療介入となった。

  在宅での水分、塩分制限や症状緩和を通し、希望であった在宅生活、看取りの方向となった。

• ADL低下、通院困難、糖尿病管理のため、訪問診療導入

  ＜年齢・性別＞

  76歳　男性

   

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

   

  ＜家族構成＞

  本人独居

  キーパーソンは姪

   

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  介護保険申請中

   

  ＜主病＞

  糖尿病、前立腺がん

   

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  近くのクリニックがかかりつけ医であったが、きちんと定期的な通院ができていない状況で、受診したりしなかったりといったことを繰り返していた。

  ADL低下し、尚更通院ができなくなり、糖尿病の管理もあるため訪問診療のほうがベターであろうということでケアマネージャーより本人に提案しご本人もそのほうが良いということで同意された。

  本人様は面倒なことが嫌いな性格であり、対人に対しても好き嫌いが激しいなどのキャラクターであることがネックだとケアマネージャーは感じていたため、そのことを当院相談員に情報として共有してくださっていた（元々の性格なのか認知症の症状なのかは不明）。

  ケアマネージャーと相談員とで話し合った結果、導入までの手続きなどは姪を通したほうが良いだろうという結論に至り、姪を通して手続きを進めていくことにした。

  かかりつけ医への連絡も姪を通して行ってもらうことでスムーズに進めることができた。

• 訪問診療導入事例　膵がん末期、本人、家族の強い希望により訪問診療導入

  ＜症例＞

  男性　85歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻が同居

  長男は天白区在住

  次男、長女は遠方他県に在住

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  介護保険申請中→要介護5　負担2割

  ＜疾患＞

  膵癌末期、多発肝転移、腹水

  ＜導入の経緯＞

  食欲不振あり、M大学病院を受診し膵癌+多発肝転移と診断された。

  受診翌月よりGEM　５クール施行するもPD、肝メタ増大。

  初診から半年後よりTS1　１クール施行しPD、肝メタ増大、腹水貯留と判断される。

  その後、BSCの方針となる。

  疼痛ほとんどなく、カロナール1800mg×３の投与でコントロール良好。

  天白区在住の息子さまがキーパーソンであり、M大学病院医師より予後２ヶ月と説明されている。

  ご本人、ご家族ともに在宅希望あり、当院ちくさ病院紹介となる。

  利尿剤でのコントロール不良である場合は腹水穿刺も視野に入れての退院であった。

• 1日でも長く自宅での生活を続けていきたいという希望を叶えるため訪問診療介入

  ＜症例＞

  男性　73歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻の2人暮らし

  長男、長女は別居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  介護保険　要介護2　1割負担

  ＜疾患＞

  大腸がん末期

  上行結腸癌による腸閉塞(腹腔鏡下右半結腸切除術後)

  慢性腎不全

  ＜導入の経緯＞

  2020年3月に上行結腸癌による腸閉塞を発症され、西部医療センターにて腹腔鏡下右半結腸切除術を受けられた。

  pT4aN2aM1(P1)  stageⅣの診断で、術後抗がん剤療法はご本人、ご家族(妻、子)ともに希望されず、2020/5時点で予後は半年から一年の見込みと伝えられている。

  1日でも長く自宅での生活を続けていきたいというご要望があり、そのサポートに向けて介入が決まりました。

  W医療センターへの通院を辞め、在宅医療に切り替えとなった方です。

  退院前カンファレンス等がなかったため、ご自宅にて今後の方向性などを確認。

  最後は在宅ではなく、家からお近くの当院ちくさ病院の入院で最後を看取りたいという奥様の強いご希望あり。

• ご本人の通院拒否、キーパーソンの介護力低下により、２４時間体制でのサポートと定期的な受診が必要となり、訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  83歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、長男の二人暮らし。

  キーパーソンは長男

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  要介護２

  ＜主病＞

  アルツハイマー型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  近くのクリニックがかかりつけ医であったが、本人の通院拒否もあり、しばらく通院ができておらず長男が薬だけを取りに行っているような状況が続いていた。

  それでも大きな体調変化はなく、しばらく経過していたが、デイサービスでの血圧が高くなり、デイ利用時には何度も再検をしベッド上での臥床時間を取る必要があるような状態となってしまった。

  そういった状態を受けてキーパーソンの長男が急な体調変化などに対して２４時間体制でのサポートの必要性や定期的な受診が必要であると判断され、かかりつけ医に相談し、訪問診療への切り替えの運びとなった。

• 急に歩行が難しくなり、今後の状態をフォローするためにも訪問診療開始

  ＜症例＞

  女性　82歳

  ＜住所＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、三男が同居

  長男は名東区、次男は緑区在住

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  介護保険　要介護2　1割

  ＜疾患＞

  アルツハイマー型認知症

  サルコペニア

  排尿困難(Baカテーテル留置)

  ＜導入の経緯＞

  身の回りのことは1人でできていたが急に歩けなくなり病院受診をした。

  しかし、異常は認められなかった。

  腰の痛みがあり、食事量も少なく体重減少が著しかった。

  自宅での入浴が困難なため、入浴はデイサービスを利用。

  Baカテーテル留置をされており、処理は三男さんが対応している。

  かかりつけ医というかかりつけ医がおらず、直近の通院はA大学病院であり、今後の状態フォローや通院が難しそうなことから訪問診療の導入を決められた。

• 長男の介護負担が大きくなる懸念があり、訪問診療を導入

  ＜年齢・性別＞

  81歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長男、長男の妻の4人暮らし

  キーパーソンは長男

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  要介護3

  ＜主病＞

  左大腿骨頸部骨折　統合失調症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  相談時はリハビリ病院に入院中であった。

  退院後に通所リハビリを体験予定となっており、問題なければそのまま利用開始とする予定であったが、元々本人の拒否が強いため、サービス利用は難しいであろうと長男はあきらめていた。

  同居の夫も物忘れが顕著で介護保険申請中のため介護力としては期待できず、長男の介護負担が大きくなりすぎる不安があった。

  退院後の内服管理ができるか、食事面の管理ができるかなど家族のサポートが必要な面が多い中、長男が今後の受診に連れ出せるのかといった不安を抱えていることもあったため、訪問診療の利用が最適解であろうとの判断になり、当院での介入の運びとなる。

• 「大学病院への通院介助が困難、訪問診療を導入することで通院介助の負担を軽減」

  ＜症例＞

  女性　91歳

  ＜住所＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人、長男が同居

  次男夫婦は守山区

  次男嫁が週1訪問している

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  介護保険　要介護3　1割

  特定医療費受給者証あり

  ＜疾患＞

  巨細胞動脈炎

  関節リウマチ

  腰椎すべり症

  ＜導入の経緯＞

  2か月に1回、長男さんの介助でA大学病院へ通院している。

  自宅内では歩行器で生活をしており、トイレへ行き排泄をしているが下痢やめまいに悩まされている。

  かかりつけ医が大学病院ということもあり、訪問看護が介入はしているが何かあったら相談できる先が少ない。

  長男さんは自営業であり、仕事柄出張も多く、2か月に1回の通院自体も負担になりつつある。

  今回、介入している訪問看護事業所から、訪問医を併診で利用することを提案され、訪問診療につながった。

  面談をしている中で、長男さんからはA大学病院への通院をなくしてでも訪問診療に変えたいという話があったが、ご本人はまだかかりたいとの意向あり、大学病院への通院頻度を変更する予定となった。

  巨細胞動脈炎の難病更新申請は当院でも対応可能であり、ご本人の意思、通院状況によってはほぼ訪問診療になることが想定される。

• 通院拒否、内服管理のため、訪問診療と訪問看護セットで介入

  ＜年齢・性別＞

  86歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  妻と二人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  福祉給付金資格者証

  要介護3

  ＜主病＞

  脳梗塞　胃がん

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  脳梗塞や胃がんについて基幹病院へ通院していたが、通院拒否がみられるようになり、安定して受診ができていない状態となっていた。

  近医にて血圧の薬などを処方してもらっていたが、そのクリニックにも半年以上通院できず、血圧も190程度まで上がってしまっている状態のため、訪問診療を検討していると千種区のケアマネジャーさんより相談があった。

  介護サービスは月曜日に訪問リハビリ、水曜日と木曜日はデイサービスを利用していた。

  面談で確認した際、内服管理もほとんどできていない状況であったため、訪問診療と訪問看護の利用開始をおすすめし、ご納得されたため介入開始の運びとなった。

• 筋肉骨格系疾患により通院継続が困難となり、訪問診療介入

  ＜症例＞

  女性　79歳

  ＜住所＞

  名古屋市昭和区

  ＜家族構成＞

  本人独居

  同区内に弟がいる

  ＜保険情報＞

  生活保護受給

  介護保険　要介護３　負担割合１割

  ＜疾患＞

  第一腰椎圧迫骨折

  高血圧症

  ＜導入の経緯＞

  転倒や圧迫骨折などのケガを何度も繰り返している。

  それが原因なのか、日常的な手のしびれ、膝や肩の痛みもありベッド上での生活が多くなってしまっている。

  そのため、下肢筋力の低下にてふらつきや足の脱力感などで不安定になっている。

  夜間はポータブルトイレ利用、日中は室内のトイレ利用している。

  膝や肩に注射を行うなどあり、通院継続していたが、状況的には悪循環から抜け出せないこともあり、訪問診療の相談に至った。

• 内科・整形は当院の訪問診療が介入、眼科はかかりつけのクリニックを併診

  ＜症例＞

  男性　78歳

  ＜住所＞

  名古屋市中川区

  ＜家族構成＞

  本人、妻が同居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  介護保険　要支援1　負担割合１割

  福祉給付金受給あり

  ＜疾患＞

  網膜色素変性症

  左膝関節症

  高血圧症

  ＜導入の経緯＞

  網膜色素変性症により身体(視覚)障害者手帳所持。

  １人での外出が困難であり、外に行くためには妻の介助が必須である。

  左膝関節症はA病院で診断され、その後リハビリのために近くにあるB整形外科へ通院していた。

  介護保険申請後、B整形外科より介護保険での提供になるとの話があった。

  妻の負担軽減のために在宅療養も視野に入れていたものの、訪問リハビリの指示書や訪問マッサージの同意書を対応してくれないことが発覚し、訪問診療へ切り替えを図ることとなった。

  眼科に関しては、数か月に一回でも外出機会になることや信頼が厚いことから併診で継続となっている。

  なお、眼科の医療機関へは初診介入前に今回の経緯のご報告や情報連携をしっかりとった。

• 体調減退によって、通院困難とケアマネさんが判断し、本人と家族の話し合いのうえ訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  85歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市北区

  ＜家族構成＞

  妻と二人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割負担

  要介護２

  ＜主病＞

  高血圧症、脳梗塞、心房細動

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  これまでは歩行器を使用すれば屋内はなんとか移動が可能であり、排泄や入浴なども行えていたが、身体能力が低下して、１か月前くらいから身体に力が入らず動けなくなってしまった。

  近くの基幹病院に受診し、検査を受けたが、脳梗塞などはあるが、それ以上は見つからず加齢による体調減退との診断であった。

  その後、ADLは少し回復し自宅内は歩行器で移動可能になったが、通院となると困難であるとケアマネが判断し、本人と妻に訪問診療の話をした。

  妻も通院の介助は大変であるという理由で、正式に当院に訪問診療の依頼を頂き介入の運びとなった。

• 生活保護　歩行困難により、通院が難しくなる。保護係からも訪問診療を勧められ、当院介入

  ＜症例＞

  男性　69歳

  ＜住所＞

  名古屋市中区

  ＜家族構成＞

  本人

  婚姻歴なし

  子供なし

  兄弟は九州にいるが疎遠

  ＜保険情報＞

  生活保護受給

  介護保険　事業対象者→介護認定申請中

  ＜疾患＞

  認知症

  糖尿病疑い

  ＜導入の経緯＞

  理容師の仕事をしていて2年前に仕事を辞める。

  7月に熱中症で外で倒れてばんたね病院入院。

  片付けができず、食べるとお復がゆるくなり便失禁もあり部屋がかなり汚い状態になり事業対象者となった。

  紙パンツ着用。

  現在介護認定申請中。

  会話はしっかりされ、物静かな方。

  傘を杖代わりに使用(杖を購入するお金がない)。

  ガスが止まっている状態。

  歩行困難になってきており、通院ができないため保護係からも訪問診療を勧められ、相談に至った。

• 通院が困難となり、訪問診療を利用

  ＜年齢・性別＞

  80歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人と夫の二人暮らし。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  丸福有。

  身体障碍者手帳有（3級）

  要介護5

  ＜主病＞

  間質性肺炎

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  夫と二人暮らし。ご相談を頂く６年前に間質性肺炎の診断を受ける。

  夫の通院介助にて基幹病院へ毎月検査に行きながら、近所のかかりつけ医にてフォローを行っていた。

  しかし、ご相談を頂く１年ほど前から症状が悪化し始めた。

  住んでいるマンションはエレベーターがなく、通院のためには階段昇降が必要であり、移動時の労作負担が大きいため、外出時には呼吸苦を起こしやすい居住環境であった。

  だんだんと通院が困難となり、夫だけがかかりつけ医のところに薬を取りにいくことが頻繁となってきたため、ケアマネより本人と夫に訪問診療はどうかと話をしたところ、可能であればそうしたいとの回答であったため、当院に訪問診療の相談を頂いた。

  夫より、主治医へ話をしてもらい、了承を得られたため次週より介入の運びとなった。

• 本人の強い希望で自宅への退院後、訪問診療開始

  ＜年齢・性別＞

  84歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市守山区

  ＜家族構成＞

  妻と二人暮らし。妻は外出が多い。長男は守山区内。長男の妻は看護師。長女は緑区。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  福祉給付金資格者証

  特定医療費受給者証

  要介護5

  ＜主病＞

  進行性核状性まひ、アルツハイマー型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  平成30年8月にアルツハイマー型認知症の診断を受け、服薬治療を開始した。

  令和2年に進行性核状性まひの診断を受けた。同年10月より、訪問看護、訪問リハビリ（ST）の利用を開始。

  しかし、翌年3月にけいれん発作を起こし入院。てんかん治療を開始した。嚥下機能が悪化し、全介助でのペースト食の指示が出た。

  移乗、移動に関しても日により波はあるが全～軽介助が必要となった。

  本人の強い希望で自宅への退院となったが、退院後すぐの5月終わりごろに誤嚥性肺炎で再び入院となった。

  退院後、在宅生活継続のために在宅医療の導入が必要になるとのことから当院にて介入開始となった。

• 通院介助が困難となってきたこと、緊急時の対応をとれる環境を作るため

  ＜年齢・性別＞

  85歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  長男と二人暮らし。主介護者は長男。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  要介護3

  ＜主病＞

  アルツハイマー型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  同居の長男は仕事が多忙で、出張が多いため、月曜日から土曜日はデイサービスを利用しており、出張の時はご本人様が独りになることを避けるためにお泊りサービスを利用して過ごされている。

  日常生活動作の全てに声掛けや指示が必要な方で、お一人でいるときは無為に過ごされている状態。

  これまで何とか通院介助してきたが、通院介助が困難となってきたこと、緊急時の対応をとれる環境を作りたいという理由から訪問診療を希望された。

  短期記憶が困難な方で、介護サービス提供者のことも認識できないため、訪問医がキーボックスなどで鍵を開けて、診察をすることが困難という課題や長男の出張中の緊急時にどう対応すればよいかという課題があった。

  定期の診察に関しては、長男が比較的休みを安定して取りやすい土曜日にし、出張等でどうしても対応が困難な場合は診察を跳ばすか、往診等で対応することで提案した。

  緊急時に関しては、デイサービス中に往診の必要があると気づいた場合はデイサービス側から長男に連絡をとっていただき、往診をご希望された場合は自宅に送迎して頂き、自宅で診察をし、搬送等が必要であればそのように対応するという形で提案した。

  長男とお話をし、それでお願いしたいとのことであったため当院にて訪問診療の介入となった。

• 通院が定期的できないことから、訪問診療と訪問看護をセットで導入し、同居家族をサポート

  ＜症例＞

  女性　79歳

  ＜住所＞

  長久手市

  ＜家族構成＞

  本人、長男、長女、次男

  次男が引き取り同居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  介護保険未申請

  ＜疾患＞

  進行性間質性肺炎

  肺線維症

  ＜導入の経緯＞

  2021年8月まで薬剤師として働かれていた

  八事日赤にて間質性肺炎と診断されたが経過観察のみであり通院継続もできていなかった

  症状悪化に伴い、2021年12月に公立陶生病院を受診したが、1月の再診含め2回しかできず、6月の転倒により緊急搬送にて入院となった

  1月に主治医より介護保険申請を促されたが申請を行っておらず、今回の退院に伴って改めて申請をすることになった

  同居家族としては自分がサポートできるという考えがあり、通院が定期的に行えないことから訪問診療の導入に至った

  退院前カンファレンスで以降のすり合わせを行い、次男が仕事に行っているときは対応も困難である点も踏まえ訪問看護を導入をし、環境を構築している

• 糖尿病のインスリン注射、褥瘡の管理のため

  ＜症例＞

  男性　77歳

  ＜住所＞

  緑区

  ＜家族構成＞

  本人、長女、次女、孫(次女の娘)

  本人独居

  ＜保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割

  福祉給付金あり

  介護保険　要介護2

  介護保険負担割合　1割

  ＜疾患＞

  糖尿病

  慢性腎不全

  高脂血症

  神経障害性疼痛

  便秘症

  左第一指褥瘡・壊死

  ＜導入の経緯＞

  2020年12月に発熱と左第一指壊死にて南生協病院へ緊急入院となり、その後中日病院へ転院された。

  中日病院では療養病棟に入院する基準には該当せず、名東区にある施設へ2021年4月から入所となった。

  本人は治療が終われば自宅に帰れるものだという認識であったこともあり、入院中にハンガーストライキを起こすなど不安定であった。

  退所及び自宅復帰の実現に向けて、担当ケアマネージャーがつき、訪問診療と訪問看護を調整していくということで相談をいただいた。

  キーパーソンとされていた次女、孫が仕事で忙しく対応もできないことや、それらを理由に非協力的なこともあり、退所に伴い身元保証を付けた。

  糖尿病のコントロールのためのインスリン注射や褥瘡の管理などで訪問看護と密な連携を取りつつ、金銭等の生活支援も得られる環境作りができたケース

• 通院介助の負担軽減と日常の体調管理を目的として

  ＜年齢・性別＞

  91歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  独居。甥の孫が主介護者。

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　１割

  福祉給付金資格者証

  要介護3

  ＜主病＞

  高血圧、高脂血症、骨粗しょう症、認知症、間質性肺炎、不安症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  現在、独居で生活しているが、不安症が悪化している。

  歩行状態は歩行器で可能。

  排泄は日中トイレ、夜間はポータブルトイレを使用している。

  入浴は訪問看護師が入浴介助をしている。ヘルパーは毎日介入し、配食も一日２食利用している。

  主介護者の甥の孫は介護のために早期退職をしなくてはならなくなり、その妻は精神的な負荷で入院が必要となるなど、介護者夫婦の生活に支障が出るほど介護負担が大きくなり、通院介助の負担軽減と日常の体調管理を目的として訪問診療の依頼があったため、介入の運びとなった。

• 整形外科医の訪問可能、在宅医師数が多いという理由から、当院に依頼あり

  ＜年齢・性別＞

  73歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市昭和区

  ＜家族構成＞

  本人、夫、長男、長女の４人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  福祉給付金資格者証

  要介護5

  ＜主病＞

  レビー小体型認知症、正常圧水頭症疑い、褥瘡

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  精神疾患が疑われる夫と、うつ病の長女が同居している。主介護者は夫で、一人ですべての介護をしている状態。

  令和1年12月までは歩行が可能であったが、12月末から急に動けなくなってしまった。令和2年1月初旬に緊急搬送されたときに、臀部に褥瘡が見つかった。褥瘡治療と社会的入院を目的として、区外の病院に約40日入院した。

  自宅に退院後、他の医療機関の往診を利用。訪問看護師を週に2回、訪問リハビリ（PT）を週に2回、訪問入浴を週に1回利用していた。

  令和3年5月末、夫が車いすへの移乗時に本人を落としてしまい、右足を骨折してしまった。それ以降、毎週の整形外科への通院が必要となった。

  骨折後に前医が訪問した際、タブーを口にしてしまい、夫の不信感が高まってしまった。さらに、整形外科医に診てもらえないこともあり、夫からの要望で医療機関の変更をせざるを得なくなった。

  依然、相談員から渡された資料をケアマネが見て、整形外科医の訪問が可能な事と、今後もしまた医師変更の要望があった場合に、医師数の多い医療機関の方が良いと判断し、当院へ介入の打診があった。

  整形外科医の介入も可能であったため、翌月より、訪問開始となった。

   

• 訪問診療の対応力と主介護者の負担軽減のため

  ＜年齢・性別＞

  73歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市東区

  ＜家族構成＞

  本人、妻、三男の三人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  福祉給付金資格者証・自立支援医療受給者証

  要介護5

  ＜主病＞

  レビー・ピック複合型認知症

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  介護負担が大きく週6日デイサービスを利用しており、水曜日のみ自宅で過ごされている。

  認知症治療で有名なクリニックに3か月に1度通院していた。

  しかし、重度の認知症で、激しい拒否はないが、コミュニケーションがとれず、言語もすでに言葉になっていない状態であった。

  かかりつけのクリニックではタイムリーな対応が困難であることや、マイナートラブルへの対応、主介護者の妻の加齢と通院介助の負担増の観点よりかかりつけ医より訪問診療への変更の勧めがあった。

  ケアマネージャーさんと家族のお話合いで、バックベッドがあることでの安心感を家族さんが感じられたことから当院へ打診があり、介入となった。

• 同居の妻の通院介助が困難、糖尿病悪化の懸念などから訪問診療を導入

  ＜年齢・性別＞

  83歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市千種区

  ＜家族構成＞

  本人、妻（要支援１）の二人暮らし

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  要介護2

  ＜主病＞

  COPD、高血圧、Ⅱ型糖尿病

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  令和元年9月、尿路感染にて入院となったが、本人の希望によりすぐに退院。

  しかし、退院後すぐに歩行困難となり、急性期病院に再度入院となった。

  リハビリのために、回復期病院に転院し、年末に自宅退院の運びとなった。

  自宅退院後、しばらくは問題なく生活をしていたが、同居の妻も介護利用をしているため、通院介助が困難となってきたため、訪問診療の相談があった。

  ご相談を頂いた時は室内は伝い歩き、調子が良い時には徒歩5分ほどの距離にあるスーパーまで何とか買い物に行ける程度の歩行状態であった。

  しかし、COPDの影響で労作時の息切れも著明となってきていること、妻の通院介助が困難なこと、甘いものが大好きでお菓子や清涼飲料水などを過剰に摂取していることでの糖尿病悪化の懸念などから訪問診療の導入の妥当性があったため、当院にて介入する運びとなった。

  年金受給額が少なく、子供たちから生活費を支援してもらわなければならないほど、経済状況は困窮していたが、今後必要になる受診時のタクシー代のことや、将来的に要介護度があがれば医療費控除を受けられる可能性などを考慮すると金銭面での負担も変わらないとの判断であった。

  また、男性PTや男性ヘルパーに対して強い口調や拒否がみられるとの事前情報があったため、女性の医師で調整し介入となった。

• 右片麻痺があり受診が困難なため

  ＜年齢・性別＞

  61歳　女性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市南区

  ＜家族構成＞

  夫同居

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  後期高齢者医療保険　1割負担

  要介護2

  ＜主病＞

  左脳出血、右片麻痺

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  意識障害がみられ病院は搬送し、左脳出血がみられた為、緊急で内視鏡血種除去術

  を施行。一時的に気管切開するも、その後、気管孔閉鎖し発語も少しずつできるようになった。老健にてリハビリをし、屋内は車いすで自走が可能な状態となった。

  退所後は在宅で過ごす方向性だが、右片麻痺があり受診が困難なため、訪問診療の介入となった。

  平日はショートを利用することも多いため、訪問診療は土曜日を希望されたため、当院の

  土曜日枠にて対応することとなった。

• だんだん歩くことに対して自信がなくなってきたため

  ＜年齢・性別＞

  81歳　男性

  ＜居住エリア＞

  名古屋市港区

  ＜家族構成＞

  奥様同居（要介護５）、長男同居（病気の為、仕事はしていない）

  ＜医療保険・介護保険情報＞

  生活保護

  要介護2

  ＜主病＞

  関節リウマチ

  ＜訪問診療開始の経緯＞

  自宅内は車いすで移動ができているが、近隣病院に居行く際、タクシーに歩行器を積んで行き、院内は歩行器で移動していた。訪問看護のリハビリが週3回介入しているが、だんだんと歩くことに対して自信がなくなってきたと本人より訴えがあり、次回受診を最後に訪問診療に切り替えたいと本人より希望があったため訪問診療介入となった。

ちくさ病院について

• 本人は寝たきりで文字が書けず、家族も遠方に住んでいます。訪問診療の契約はどうすれ良いでしょうか？（千種区のケアマネージャーさんより）

  郵送にて対応可能です。

  契約書一式と説明書類をご家族のもとに郵送させて頂きます。

  お電話にて内容説明させて頂きます。

• レスパイト入院のときは何をもっていけば良いですか？（千種区のケアマネージャーさんより）

  入院時は普段飲んでいる薬を必ずお持ちください。

  また入院相談時にはかかりつけ医の「診療情報提供書」が必要となります。

  アメニティに関しては、レンタルもしくは持ち込みを患者様に選択して頂きます。

  またオムツはレンタルとなりますので、お持ち込み頂かないようお願い致します。

• ちくさ病院はどんな病院ですか？

  ちくさ病院は名古屋市二次救急指定病院の全床地域包括ケア病棟です。
  24時間対応の在宅医療、訪問看護、訪問介護に対応し、地域包括ケアに力を入れています。
  経験豊富な常勤医師が在籍し、精神科や整形外科、皮膚科などの専門医が状況に応じて介入できる手厚い医療を提供しています。

訪問医療について（個人宅）

• 訪問診療依頼前に確認しておいて欲しいポイント

  医療介護関係者から「訪問診療を導入する前に、何を確認しておくべきなのか」といった確認を頂くことがあり、「訪問診療依頼前に確認しておいて欲しいポイント」をまとめさせていただきました。

  導入までの基本的な流れ

  　まずは、当院の訪問診療導入までの基本的な流れをご案内いたします。

  • 担当相談員へお電話にてご相談ください
  • お名前、大まかな地域を教えて頂いた上で、導入をする上で課題となりそうなポイント、ネックとなりそうなポイントなどをお電話でお知らせください（詳細な基本情報などはステップにて確認致します）
  • ステップをご送付ください（サービス導入可能な曜日や時間をステップ内に記載していただくか、週間サービス予定表を別紙にてご送付ください）。
  • 受け入れ可能かのご回答を相談員よりお電話させて頂きます（初診日、定期訪問予定もお知らせいたします。）
  • 事前面談、事前契約（相談員よりご本人、ご家族にご連絡をさせて頂き面談の日程を決定し、ご訪問させて頂きます。）
  • 初診

  確認しておいて欲しいポイント

  入院・外来共通

  ①同意の状況

  ご本人は訪問診療の導入に同意しているのか、ご本人に意思決定が困難な状況の場合、ご家族は同意しているのかといった基本的な同意の状況をご確認して頂きたいです。完全な同意までは至っていない場合は、その理由をお知らせください（費用面で迷っているなど）。

  ②専門医の介入の必要性、医療行為の有無

  専門医（精神科医など）の介入が必要かどうか、医療行為はあるのかをご確認してください。

  ③今後の受診について

  退院後の受診予定はあるのか、併診となるのかなどをご確認してください。

  ④介入までのスピード感

  退院予定はいつなのか、退院日に合わせての訪問が必要なのかなどの確認、外来の場合も残薬や訪問看護指示書の状況などご確認してください。

  ⑤おおよその方向性

  特にターミナル期の患者様の場合、最期まで在宅で居たいのか、まだ揺れているのか、最期は緩和に行きたいのかなど、“その時点”でどういうお気持ちなのかをご確認して頂けると助かります。

  外来

  外来通院中の場合は、まずは現在のかかりつけの先生に相談済みなのかをご確認して頂きたいです。

  診療情報提供書の依頼状況なども併せてご確認して頂けると大変助かります。

  また、現在受診中のクリニックが複数ある場合は、どこにかかられているのかをわかる範囲で教えて頂けると助かります。

  すべて当院でまとめるのか、専門科に関しては通院したいという希望があるのかなど、方針も教えて頂きたいです。

  入院

  ①退院前のカンファレンスの有無

  ②緊急時対応の方向性に関してのご本人、ご家族のご希望

  ③退院後の受診の必要性

  ④介護保険の状況（申請中、申請予定など）

  ⑤腹水・胸水の穿刺などが必要となる方の場合、最終の穿刺の予定

  ⑥点滴が必要な方の場合、初診時に点滴が必要となるのか

  など。

  まとめ

  確認したいことがあれば相談員から質問させて頂くので、きっちりかっちりご確認して頂く必要はありませんが、「確認して頂けると助かるな」という項目を記載させて頂きましたのでご参考にしていただけますと幸いです。

• 現在、精神科クリニックと内科のクリニックに通院していますが、家庭の事情で通院介助が困難となってしまいました。内科の先生は本人がまだかかり続けたいと言っています。精神科のみの訪問診療をお願いすることはできますか？（患者さんの御家族より）

  当院では精神科のみの訪問診療は行っておりません。

  内科的なフォローをしていない場合、内科的な部分での緊急往診の対応ができなかったり、訪問看護さんへの指示もメンタル面だけになってしまい、安心して在宅療養を送って頂くための体制が取りづらいためです。

• 現在、要介護３ですが、要介護4の認定をとって福祉給付金資格者証を取得したいと考えています。要介護4以上を取得できるよう訪問診療に来てもらっている先生に書類を書いてもらえますか？（患者さんの御家族より）

  主治医意見書の作成をすることは可能です。

  しかしながら、主治医は現在の患者さんの状況を書くことしかできません。

  要介護度は認定員さんによる認定調査などを考慮して決定されますので、希望した介護度が取れるわけではありません。

• かかりつけの先生に紹介状を依頼しました。どのようにお渡しすれば良いですか？初回診察時でも良いですか？（患者さんのご家族より）

  可能であれば、かかりつけの医療機関に完成した時点で当院宛てにFAXにて送付して頂けるようお願いして下さい。

  原本の受け渡しに関しては、初回診察時でも構いません。

  窓口に受け取りに行くことが難しい場合は、原本も当院宛てに郵送して頂けるかをかかりつけ医療機関に確認してみて下さい。

• 訪問診療をお願いした場合、ちくさ病院の訪問看護さんも一緒に調整してもらうことは可能ですか？（千種区のケアマネージャーさんより）

  可能です。

  患者さんの御希望があれば、当院の訪問看護も一緒に調整させて頂きます。

  ただし、訪問診療と訪問看護は訪問可能範囲も違いがありますので、地域のよっては対応できない場合もございます。ご了承ください。

• ショートステイ先にも緊急往診対応で来てもらえますか？（名東区のケアマネージャーさんより）

  要相談です。

  まずはショートステイ先がどこになるのかの確認が必要です。

  ショートステイ先に嘱託の医師がいる場合は、基本的にその医師が対応することになります。

  まずはショートステイ先に外部のかかりつけ医が往診対応することが可能かを確認してください。

  また、ショートステイ先が遠方の場合も、対応が困難となる場合がございます。

  ケースバイケースでご回答致しますので、都度ご相談をお願い致します。

• 費用について質問です。現在70歳未満で、自己負担限度額が市民税非課税世帯（区分オ）です。大学病院に癌治療のための通院を続けており毎月24600円を支払っています。今後も大学病院には通院予定ですが、併せて訪問診療を使いたいと考えています。この場合、ちくさ病院でも24600円の限度額となるのでしょうか。（守山区の患者様より）

  1. 24,600円にはなりません。

  まず、区分オの自己負担限度額は35,400円が基本となっていますが、その状態が3か月継続すると、4か月目からは24,600円となります。

  ご質問の患者様の場合も、3か月以上継続で35,400円を超える支払いとなっていたと考えらえます。

  次に、併せて当院の訪問診療を利用した場合についてです。

  区分オに該当しており既にひとつの医療機関で限度額を超えての支払いが発生している状態で別の医療機関を受診した場合、その医療機関で発生した支払額が21,000円を超える場合、全額免除となり、手続きをすると返還される仕組みとなっています。

  ＜例＞

  • A病院　24,600円（限度額）+　B病院　24,000円

  ⇒B病院の24,000円は全額返還され、支払額はA病院の24,600円のみ

   

  • A病院　24,600円（限度額）+　B病院　20,000円

  ⇒B病院の支払額が21,000円を超えていないため、免除対象とならない。

  ⇒支払額は　24,600円+20,000円＝44,600円

   

  尚、医療費にはお薬代も含まれます。

  つまり、診療費+薬代が21,000円を超えるかがポイントとなってきます。

• 服薬時の誤嚥などの嚥下事故が心配です。どのように薬を飲ませたらよいのでしょうか（患者さんの家族より）

  上体をきちんと起こしゆっくりと服用させて服用後はすぐに横にせずできれば30分程度は起こしておいてください。

  服用時は充分な水分とともに服用させてください。

  服用前に一口水を飲ませてその後嚥下のすべりをよくします。

  市販の嚥下補助ゼリーオブラートを利用することも効果的です。

  顆粒や散剤を服用した後はすぐに水を口の中でゆすぐようにしながら飲ませて下さい。

  服用時にリスクを感じた場合はまずはかかりつけ医や薬剤師の方に相談して下さい。

• 仕事の関係で診察に立ち合うことができません。本人は鍵を開けることができないため、鍵を預けたいです。可能でしょうか。（患者さんの家族より）

  鍵をお預かりすることはできません。

  担当のケアマネージャーさんがいる場合はキーボックスを取り付けるなど他の方法がないか相談してみて下さい。

• 在宅でリュープリン注射は対応可能でしょうか。（退院調整看護師さんより）

  可能です。

  ただし、これまでリュープリン注射の履歴がなく、当院の訪問診療での新規開始は対応不可となっております。

  履歴のある方のみの対応となる点にご注意下さい。

• 精神障害1級を取得している利用者様で、障害年金を受け取っている方がみえられます。書類の作成をお願いすることはできますか（瑞穂区のケアマネージャーさんより）

  可能です。

  ただし、医療保険の適用ではありませんので、自費での書類作成費用が発生しますのでご注意下さい。

• 精神科には受診したことがありませんが、精神的な疾患の可能性があるのではと感じている利用者さんがいます。精神科の先生に訪問してもらうことは可能でしょうか（西区のケアマネージャーさんより）

  可能ですが、本当に精神的な疾患をお持ちなのかは慎重に評価をしていく必要があります。

  専門医による評価を行い、疾患ではないとの診断となる場合もございます。

  その場合は、精神科医による継続フォローは適応外となります。

  ご理解をお願い致します。

• 胃ろうの物品は購入が必要ですか。（千種区のケアマネージャーさんより）

  特に必要ありません。

  必要物品に関しては診察時にご自宅にお持ち致します。

  ただし、半固形の栄養剤を使用している場合の加圧バッグは自費購入の必要があります。

• レスパイト入院中はリハビリをしてもらえますか。（守山区のケアマネージャーさん）

  1日2単位（40分）のリハビリテーションを行うことが可能です。

  ご自宅での生活をより良くするためのリハビリを実施させていただきます。

  リハビリの内容・頻度は入院後に担当医師が判断させていただきます。

   

• 訪問診療で装具を作製することは可能なのでしょうか(天白区のケアマネージャーさま）

  可能です。ただし、当院が作製するわけではありません。

  連携をとっている会社が診察に同行し、測定や調整を行いご提供するという流れになります。

  ご自宅で実施するため作製費の他に出張費がかかります。

  おおよその費用はお伝え出来ますので、気になる場合は一度ご連絡ください。

• 引っ越しの予定があります。住んでいる場所が変わっても訪問を継続してもらうことは可能でしょうか（天白区のケアマネージャーさん）

  引っ越し先が当院より半径16㎞以内であることと、その時にルートを組むことが可能であれば、お引越し後も対応させて頂きます。

  ただし、担当医は変更となる場合もございます。

  もし、当院にてご対応が困難な場合は、引き継ぎ可能な医療機関さんをご紹介させて頂きますので、一度ご相談ください。

   

• 本人が認知症です。家族も県外に住んでおり、毎回診察に立ち合うことも困難です。このような状態で訪問診療を開始することは可能でしょうか。（患者さんのご家族様より）

  対応可能です。

  本人が鍵の解錠ができ、診察が可能な状態であれば、訪問診療を開始することができます。

  解錠が困難な場合、キーボックスを設置するなどの方法もございます。

  しかし、患者本人の理解力が低く、治療方針の理解が得られない場合などもございます。

  初回診察や、その他方針変更のあるタイミング（サービス担当者会議など）には可能な限り、お立合いをお願いしております。

• 小規模多機能型住宅への訪問診療をお願いすることはできますか。（天白区のケアマネージャーさんより）

  対応可能ですが、いくつかクリアしなければいけない条件がございます。

  訪問診療は直近30日以内に自宅にて診察をしなければならないと制度で定められているため、

  月に2回訪問診療に伺う場合、1回は小規模多機能型住宅にて診察、もう一回は自宅にて診察という形をとる必要があります。

  また、提供する医療機関側の問題としては、診察の場所がそれぞれ違うため、診療のルートをうまく組む必要があります。

  ご家族や施設の方とのお話し合いの上で、できる限りご対応させて頂きますので一度ご相談ください。

  ※補足

  令和２年度診療報酬改定で、医療機関の退院日からサービスを利用開始した場合、サービス利用開始前30日以内に自宅で訪問診療を受けていなくても、宿泊サービス利用時に訪問診療を受けられるようにする、と一部ルールの改定がありました。

  つまり、退院後すぐに小規模多機能施設に入所される場合は、初回診察は施設で可能ということになります。

• 訪問診療をお願いしている患者さんの同居の家族の往診をお願いすることはできますか。（守山区のケアマネージャーさんより）

  申し訳ございませんが、対応しかねます。

  当院は訪問診療をご利用中の患者様に対してのみ往診対応をしています。

  同居のご家族が定期的な（月2回)訪問診療をご利用いただくことはもちろん可能ですが、「一度限りの往診」は対応することができません。

  インフルエンザワクチンや新型コロナウィルスのワクチン接種も同様に、訪問診療利用中の患者様に限らせて頂いております。

• 現在、じん肺で呼吸器内科にかかっています。仕事中にアスベストを吸い込んでの疾患であるため労災認定されています。呼吸器疾患に関しては医療費がかかっていないのですが在宅診療を利用する際も同様に無料となりますか。

  在宅診療を行う医療機関が労災保険指定医療機関であれば、じん肺を主病名とすることで訪問診療費を軽減することが可能です。

  労災に認定された疾患に関しては、診察料および薬剤費は事業主負担となります。

  なお、その疾患以外に関しての診察料や薬剤費は、負担割合に応じて自己負担額がかかります。

  当院は労災保険指定医療機関のため、在宅診療に切り替えてもご負担を軽減することが可能です。ぜひ一度ご相談ください。

• 訪問診療の費用ですが医療機関によって金額が異なることがあります。どのようにきまっているのでしょうか。（緑区のケアマネージャーさんからの質問）

  訪問診療の費用は医療保険と介護保険とで成り立っており、患者様のご状態や訪問回数、負担割合によって金額が変わっていきます。

  これらに関しては医療機関ごとの差はほとんどないです。

  しかし、この医療保険の費用において医療機関ごとで異なる部分があり、在宅療養実績加算(在宅緩和ケア充実加算)という点になります。

  これは、前年1年間の実績に基づいて国に定められる加算であり、看取り件数や緊急往診の回数から算定されます。

  この加算があって金額が高くなるではなく、しっかりと在宅療養の対応ができる医療機関の証明であると思っていただければ幸いです。

• 現在、近くのクリニック（内科）に通院中です。 先生のことを信頼しているので、引き続き、そのかかりつけ医の先生には通いたいと思っていますが、夜間が心配なので、訪問診療を併用したいという利用者さんがいます。そういったことは可能でしょうか。 ちなみにそのかかりつけの先生は往診はしておられません（昭和区のケアマネージャーさんからのご質問）

  今回のご質問では、近くのクリニックに通院が可能であるため、在宅医療の対象患者には該当しないと考えられます。

  在宅診療の対象の患者については、「在宅で療養する患者で、疾病、傷病のため通院による療養が困難な者」と定義されています。

  年齢や重症度、ADLや要介護度などの明確な基準はないものの、2014年度の報酬改定で「少なくとも独歩で、家族・介助者等の助けを借りずに通院できる者などは、通院は容易と考えられる」という見解が示されています。

  かかりつけの先生に相談し、訪問看護や定期巡回サービスなどの介護サービスを利用してみてはいかがでしょうか。

• 近いうちに身体障害者手帳の更新があります。訪問診療で診断書および意見書を記載していただけますか。

  当院で現在対応可能な障害者手帳は、身体(肢体不自由、腎機能障害、呼吸器障害、膀胱・直腸障害、心機能障害)および精神です。

  しかしながら、更新時の診断書を書くためには、直近3カ月の診察が必要になるため、訪問診療に切り替えてすぐに対応できるものではありません。

  更新時期に余裕を持ってご相談いただけますと幸いです。

• 訪問診療で精神科と内科の両方を診てもらうことは可能ですか？（北区のケアマネージャーさんより）

  可能です。

  訪問診療は月に2回の診察を行います。

  ちくさ病院では、ケースに応じて2回の診察で主治医（内科医）と専門医（精神科医）が診察を行う体制をとっております。

  細やかな薬の調整や、医師の指示が必要な場合は、交互に訪問させていただき、

  比較的病状が安定している場合は、適宜精神科医が訪問させていただくなど

  臨機応変にご対応させていただきます。

  患者様のご状態やご要望に応じて体制を組みますので、ご不明点はご相談ください。

• 訪問看護を合わせて利用する際、連携のとりやすい事業所をご紹介して頂けますか？（千種区のケアマネージャーさんより）

  もちろん、ご紹介可能です。

  患者さんに必要なケアの内容によっては対応可能なステーションを探す必要があります。土日対応、24時間対応、精神科対応など、私たちがこれまでに連携をとってきた症例をもとに候補をご紹介させて頂きますので、ご本人様、ご家族様と一緒にご相談の上、決定させて頂ければ幸いです。

• 訪問診療と往診の違いは何ですか？

  訪問診療と往診は、どちらも通院が困難な患者様に対して医師が自宅を訪問して診療を行う医療サービスですが、明確な違いがあります。

  訪問診療とは

  定期的に医師が患者様の自宅を訪問して診察、治療、健康相談、療養相談などを行うことを指します。

  ポイントは「定期的に診療する」ということです。

  ２回／月、あるいは１回／月、訪問するスケジュールを定め、計画的に治療を行います。

  各医療機関や介護事業所と連携取りながら計画的に診療を進めていきます。急変時には入院先の紹介や入院の手配なども行います。

  往診とは

  通院困難な患者様の要請を受けて、医師がその都度、診療を行うことを指します。

  急変時に救急車を呼ぶほどでもない場合、かかりつけ医にお願いして診察に来てもらうなど、基本的には困ったときに臨時で訪問してもらう診療になります。

• 訪問診療は介護認定が要支援でも受けられるのでしょうか？

  要支援の方でも訪問診療はご利用可能です。

  原則、訪問診療は、おひとりで「通院が困難な方」が対象になりますが、介護認定が必要というものではありません。

  介護認定を受けていない障害の方や介護保険を利用されていない方でも訪問診療をご利用いただいております。

  訪問診療の対象になるかどうかわからないければ、お気軽にご相談ください。

• 訪問診療の際、薬は医療機関が持ってくるのでしょうか？

  在宅医療（個人宅）の場合、薬は院外調剤薬局での処方になりますので、

  診察時に医師が発行した処方箋を有効期間の4日間のうちに調剤薬局へ提出し薬を出してもらい家族が取りに行く。

  または訪問調剤を利用し薬局から配送してもらうという流れになります。

• 在宅医療に変えたい時、元々行っていた病院の紹介状は必要ですか？

  より円滑な医療をご提供させていただくために、原則紹介状(診療情報提供書)を入手いただくことをお願いさせていただいております。

  しかしながら、発行にかかる費用はご本人・ご家族様のご負担であることや、医師との関係性もあって頼みにくいなどの理由があり、回収が不可能なケースも対応は可能です。

  その際は相談員による事前面談の際に状況詳細を聞き取らせていただきますので、一度ご相談ください。

• 精神障害手帳の新規申請に行ったことがありません。どういった流れで申請できますか？（熱田区のケアマネージャーさんより）

  精神障害手帳の新規申請には初診から6か月以上経過していることが条件になります。

  場所は居住地の区役所にて申請可能です。

  申請には次の書類が必要になります。

  ＜申請に必要な書類＞

  精神障害手帳用の診断書

  区役所で受け取り　または　ウェルネット名古屋からダウンロード可能

  • マイナンバーがわかるもの（なければなしでも受け付けは可能）
  • 印鑑（本人の印鑑。認印で可）
  • 保険証
  • 代理の方が申請に行く場合は代理の方の身分を証明できるもの

  精神障害手帳の申請と同時に自立支援医療の申請もすることができます。診断書に現在の治療内容をしっかりと書いてもらうようにしましょう。その際に、医療機関と薬局の名称と所在地が必要となります。

  受領までに約2か月ほどの期間が必要となります。

• 連携を取りやすい訪問看護ステーションはどういったものですか？（北区の訪問看護師さんより）

  地域や対応できる範囲にもよるため、正直一概に申し上げることは中々難しいところではあります。

  最近は、在宅での輸血対応希望、急な点滴指示、土日も含めてのターミナル患者様の特別指示書の対応なども増えております。そのような場面で、スピード感をもって対応して下さる訪問看護ステーション様、患者様とそのご家族の不安なお気持ちに寄り添って下さる訪問看護師さんにはいつも感謝しています。

  患者様にとってどうしたら一番良いのかを一緒に考え、細やかにご連絡をくださるステーション様はやはり連携がとりやすいですね。

• 受診拒否されている精神疾患等の患者様をご紹介したいと思う際に、せっかく訪問して頂いても、鬱・パニック障害の方などは、次回お断りをされる場合があります。ご紹介をしてご迷惑をかけてしまうと思うと悩んでしまいます（港区のケアマネージャーさんより）

  当院が現在介入中の患者様でも鬱・パニック障害の患者様は多数いらっしゃいます。ご質問にあるように、継続が困難となり打ち切りになった患者様もみえられますが、問題なく継続している患者様もいらっしゃいます。お悩みにならず、一度ご相談ください。

   

• 「いつもとちょっと違う」と思った程度でも来ていただくことはできますか？

  ちくさ病院ではそういったいつも患者さまのことを診られている方のによるささやかな異変の察知を重要視しています。
  そういった異変を感じられた際は、夜間・休日を問わず、24時間365日いつでもまずはお気軽にご連絡ください。

• 自宅でのレントゲン検査も可能ですか？

  はい、可能です。
  ポータブルのレントゲン検査設備の用意があり、来院することなくご自宅で検査することができます。
  しかし、機材の大きさの都合により、ご自宅の間取りによっては対応できない場合がございます。まずはお気軽にご相談ください。

訪問医療について（介護施設）

• 引っ越しの予定があります。住んでいる場所が変わっても訪問を継続してもらうことは可能でしょうか（天白区のケアマネージャーさん）

  引っ越し先が当院より半径16㎞以内であることと、その時にルートを組むことが可能であれば、お引越し後も対応させて頂きます。

  ただし、担当医は変更となる場合もございます。

  もし、当院にてご対応が困難な場合は、引き継ぎ可能な医療機関さんをご紹介させて頂きますので、一度ご相談ください。

   

• 小規模多機能型住宅への訪問診療をお願いすることはできますか。（天白区のケアマネージャーさんより）

  対応可能ですが、いくつかクリアしなければいけない条件がございます。

  訪問診療は直近30日以内に自宅にて診察をしなければならないと制度で定められているため、

  月に2回訪問診療に伺う場合、1回は小規模多機能型住宅にて診察、もう一回は自宅にて診察という形をとる必要があります。

  また、提供する医療機関側の問題としては、診察の場所がそれぞれ違うため、診療のルートをうまく組む必要があります。

  ご家族や施設の方とのお話し合いの上で、できる限りご対応させて頂きますので一度ご相談ください。

  ※補足

  令和２年度診療報酬改定で、医療機関の退院日からサービスを利用開始した場合、サービス利用開始前30日以内に自宅で訪問診療を受けていなくても、宿泊サービス利用時に訪問診療を受けられるようにする、と一部ルールの改定がありました。

  つまり、退院後すぐに小規模多機能施設に入所される場合は、初回診察は施設で可能ということになります。

診療範囲について

• 引っ越しの予定があります。住んでいる場所が変わっても訪問を継続してもらうことは可能でしょうか（天白区のケアマネージャーさん）

  引っ越し先が当院より半径16㎞以内であることと、その時にルートを組むことが可能であれば、お引越し後も対応させて頂きます。

  ただし、担当医は変更となる場合もございます。

  もし、当院にてご対応が困難な場合は、引き継ぎ可能な医療機関さんをご紹介させて頂きますので、一度ご相談ください。

   

• 認知症・精神疾患の在宅ケアでは、どんなことをしてもらえますか？

  認知症になっても住み慣れたご自宅でご家族と一緒に暮らし続けていけるようにケアします。
  認知症や精神疾患に対して最新の知見を踏まえて、患者様に合った治療を総合的に行います。

• 対応可能な診療科目を教えてください

  内科 / 外科 / 整形外科 / 脳神経外科 / リハビリテーション科 / 消化器内科 / 循環器内科 / 神経内科 / 腎臓内科 / 代謝・内分泌内科 / 老年内科 / 消化器外科 / 皮膚科 / アレルギー科 / 精神科
  など、幅広い診療科目に対応しています。

  内科・精神科・皮膚科・整形外科については、専門医が在籍しています。

  また、ご状況に応じて連携している専門医療機関のご紹介もいたしますので、まずお気軽にご相談ください。

対応地域について

• 対応可能な地域を教えてください。

  名古屋市千種区のちくさ病院を中心に、半径約16km圏内を訪問範囲としています。

  近隣の千種区/東区/昭和区/瑞穂区/北区/守山区などはもちろん、その他の緑区/南区/港区/中川区/熱田区/中村区/西区/熱田区/天白区/名東区にも訪問しております。

  守山区の上志段味エリア、緑区の桶狭間エリア、北区の庄内川より北のエリア、港区の稲永エリア、中川区の千音寺・戸田エリアにも訪問診療にお伺いさせていただいている患者様がおります。

  市街では、愛知県尾張東部エリア（瀬戸市/長久手市/春日井市/尾張旭市/日進市東/郷町/豊明市/みよし市）や愛知県尾張西部エリア（小牧市/犬山市/一宮市/津島市/稲沢市/岩倉市/愛西市/清須市/北名古屋市/弥富市/あま市/豊山町/大治町/蟹江町）など近郊エリアも対応可能です。

  その他の地域は個別にご相談に応じますので、お気軽にご相談ください。

対応体制・スタッフについて

• サービス担当者会議について質問です。医師にサービス担当者会議に参加をお願いしても良いのでしょうか。お忙しい気がして、参加依頼を躊躇してしまうことが多いです。（港区のケアマネージャーさんより）

  ぜひご依頼ください。

  医師も積極的に担当者会議に参加させて頂いています。

  もし、他の患者さんの診察の関係で参加が難しい場合でも、事前にご確認事項等を教えて頂ければ、共有事項等を確認の上、相談員が担当者会議に参加させていただく場合もございます。

• 相談員とはどんな人ですか？

  ちくさ病院の相談員は、在宅医療に関わる、医師や看護師といった医療スタッフだけでなく、ケアマネージャー・医療ソーシャルワーカー（MSW）・介護ヘルパーなど各分野の専門スタッフをつなぐ存在です。
  医療と介護間の円滑な連携やより密なコミュニケーションをサポートしています。
  カンファレンスの日程調整といった手間な業務も請け負い、各専門スタッフの雑務による負担を最小限にいたします。

  「医師に直接伝えにくい…」ということも、お気軽にご相談いただけます。

• 24時間・365日体制について詳しく教えてください

  24時間対応可能なコールセンターを設置し、常時3名の主治医（もしくはコール医）と常時２名の往診待機医が対応できるように体制を整えています。クラウドシステムを活用した徹底的な情報共有を行っているので、共有の抜け漏れが少なく、安心しておまかせいただけます。

訪問看護ステーションについて

• 訪問看護の対応時間を教えてください

  訪問看護についても、24時間365日対応可能となっています。
  まずは、ご相談ください。

• 訪問看護のみでもお願いできますか？

  はい、おまかせください。
  院内に訪問看護の専門部署を設置しているため、より柔軟な在宅医療ケアサービスをご提供できる体制を整えています。

セミナーについて

• 勉強会講師の依頼について。ケアマネサロンや自身の事業所内の勉強会の講師を依頼することはできますか。（熱田区のケアマネージャーさんより）

  対応可能です。

  当院では「出張勉強会」ということ形で、居宅介護支援事業所事業所様や訪問看護ステーション様向けに勉強会を実施しております。

  リアル、WEBどちらの形式開催可能です。

  WEB形式にご不安があっても大丈夫です。しっかりとサポートさせていただきます。

  下記ご希望を記入のうえ、在宅医療推進部　杉山までご連絡ください。

  テーマ：

  講師の希望職種（医師・看護師・理学療法士などのリハビリ職）：

  希望日程：

  開催形式：対面orWEB

   

  (連絡先)

  ちくさ病院　在宅医療推進部　杉山

  TEL:052-741-5347

  mail:a.sugiyama@chikusa.or.jp

• 医療的な分野の勉強会（セミナー）をお願いしたいです。依頼は可能でしょうか。（港区のケアマネージャーさんより）

  当院では医師、訪問看護師、相談員による事業所向けの勉強会を実施しております。

  当院のスタッフが事業所までお伺いして行う形式やWEB形式で依頼することも可能です。

  勉強したいテーマや開催予定日時などに合わせて実施させて頂きますので、下記、ちくさ病院の在宅医療推進部　杉山までご連絡ください。

  また、毎月、WEB勉強会をYoutubeのLIVE配信で皆様に配信しております。

  メルマガや当院公式LINEにて詳細を配信しておりますのでこちらもぜひご利用ください。

  勉強会（出張、WEB）依頼の問い合わせ先

  在宅医療推進部　杉山

  tel:052-741-5347(専用）