本人の意思確認が難しい中、家族と療養方針を共有しながら看取りまで支援した事例

要点サマリー

脳出血後遺症により重度の麻痺と嚥下障害が残り、経管栄養や吸引を必要とする88歳女性に対し、訪問診療を導入した事例である。本人の意思を直接確認することが難しい中、これまでの生活歴や価値観を踏まえて家族と療養方針を共有し、看護小規模多機能型居宅介護と自宅を組み合わせながら療養を継続した。医療処置の選択を家族だけに委ねず、本人の価値観と医学的な見通しを関係者で共有しながら意思決定を支えることが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：88歳・女性
居住地：名古屋市中川区
世帯構成：独居
キーパーソン：長女（市内在住）

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療制度
介護保険：要介護5

看護小規模多機能型居宅介護を利用しながら、自宅で過ごす時間も確保して療養を継続した。長女が主なキーパーソンとなり、県外在住の長男とも必要に応じて情報を共有した。

診断名

・脳出血後遺症
・慢性心不全
・慢性呼吸不全
・嚥下障害

導入の背景

本人は長年独居生活を続け、自分の生活を自分で決めることを大切にしていた。

その後、意識障害により救急搬送され、脳出血と誤嚥性肺炎の診断で入院となった。治療により全身状態は一定程度改善したものの、重度の麻痺と嚥下障害が残り、以前のように自力で食事をしたり、自分の意思を十分に伝えたりすることが難しくなった。

経口摂取が困難であったため経鼻胃管による栄養管理が開始され、痰の吸引など継続的な医療的ケアも必要となった。

退院後は看護小規模多機能型居宅介護を利用し、必要な医療・看護を受けながら療養することとなった。一方、本人が長年暮らしてきた自宅への思いを家族も大切にしており、可能な範囲で自宅で過ごす時間を確保することを希望していた。

主な支援者である長女には仕事や家庭があり、日常的な医療的ケアをすべて担うことは困難であった。長男も県外に居住していたため、家族だけで支えるのではなく、看多機を含めた医療・介護体制を構築する必要があった。

そこで、経管栄養や吸引などの医療的ケアを継続しながら、本人・家族が希望する療養生活を支える目的で訪問診療を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、脳出血後の身体状態、呼吸状態、痰の状況、栄養・水分摂取状況などを継続的に確認した。

経鼻胃管による栄養管理や吸引については、看多機の看護職・介護職と情報を共有し、療養場所が変わっても対応に大きな差が生じないよう支援内容を確認した。

一方、本人は意思を言葉で十分に表現することが難しく、今後の医療処置について本人の希望を直接確認することには限界があった。

そのため、本人がこれまでどのような生活を大切にしてきたのか、医療や介護についてどのような価値観を持っていたのかを家族から確認し、療養方針を考える際の手がかりとした。

病状が進行する中、今後の栄養管理や医療処置について家族と話し合いを重ねた。長女は、本人にできるだけ苦痛を与えず自然な経過を見守りたいという意向を示し、胃瘻造設やCVポート造設など新たな侵襲を伴う処置は希望しなかった。

主治医から、それぞれの医療処置を行う場合と行わない場合に考えられる経過について説明し、本人のこれまでの価値観と家族の意向を踏まえながら療養方針を共有した。

その後も状態に応じて必要な範囲で点滴などを行いながら、苦痛をできるだけ軽減することを重視した。

病状がさらに進行した段階では、家族、訪問診療、看多機、ケアマネジャーで今後の見通しと対応方針を改めて共有した。

最終的には看多機で呼吸停止が確認され、訪問診療の担当医が死亡確認を行った。

医療対応の詳細

主病

脳出血後遺症

対応内容

・脳出血後の全身状態および身体機能の評価
・呼吸状態、痰、感染兆候の確認
・経鼻胃管による栄養状態の管理
・水分摂取状況、脱水兆候の確認
・嚥下障害および誤嚥リスクの評価
・吸引の必要性および実施状況の確認
・看多機との医療的ケアに関する情報共有
・本人の生活歴や価値観を踏まえた療養方針の検討
・家族への病状および今後の見通しの説明
・医療処置の選択に関する意思決定支援
・状態悪化時の対応方針の共有
・ケアマネジャーとの療養方針の共有

医療処置

・経鼻胃管による経管栄養
・喀痰吸引
・点滴

支援のポイント

・本人の意思を直接確認することが難しい場合は、これまでの生活歴や価値観、過去の発言などを手がかりに本人にとって望ましい療養を検討する
・家族の希望だけで医療方針を決めるのではなく、医学的な見通しについて医師から十分な説明を受けたうえで意思決定を支援する
・胃瘻やCVポートなど新たな医療処置を行うかどうかについて、ケアマネジャーが医学的判断を担わず、家族と医療職をつなぐ
・看多機と自宅など複数の療養場所を利用する場合は、経管栄養や吸引を含めた医療的ケアの方法を関係者間で共有する
・家族が「自然に見守りたい」と希望する場合、その言葉だけで判断せず、何を避けたいのか、何を大切にしたいのかを具体的に確認する
・病状の進行に応じて療養方針を繰り返し確認し、一度決めた内容を固定的に扱わない
・家族だけに意思決定の責任を負わせず、医療・看護・介護職が継続して支える

考察

本症例は、脳出血後に重度の障害が残り、本人の意思を直接確認することが難しい状況で、家族と医療・介護職が療養方針を共有しながら看取りまで支援した事例である。

本人が意思を表明できない場合でも、直ちに家族の希望を本人の意思として扱うのではなく、これまでどのような生活を送り、何を大切にしていたのかを確認することが重要である。本症例では、長年独居生活を続け、自分らしい生活を大切にしてきた本人の価値観を手がかりとして、今後の療養方法を検討した。

また、「できる限り自然な形で見守りたい」という家族の希望についても、医療処置を一律に行わないという意味ではない。本人の苦痛や病状、処置によって期待できる効果と負担を医学的に評価し、その都度必要な対応を検討することが必要である。

本症例では、看多機と自宅を組み合わせることで、医療的ケアを確保しながら本人・家族が大切にする生活を可能な範囲で維持した。複数の療養場所を利用する場合には、医療処置や急変時の対応について共通認識を持つことが、本人の安全と家族の安心につながる。

ケアマネジャーにとって重要なのは、医療処置を行うかどうかを判断することではなく、本人の価値観と家族の思いを整理し、医療職による説明と意思決定につなげることである。本人の意思を直接確認することが難しいからこそ、多職種で情報を共有し、本人にとってより望ましい療養のあり方を繰り返し検討することが求められる。