通院負担の増加を契機に訪問診療へ移行し、難病管理と在宅生活の継続を支えた事例

要点サマリー

エリテマトーデスとパーキンソン症候群を有する70歳女性に対し、身体機能低下による通院負担の増加を契機として訪問診療を導入した事例である。複数疾患の病状や服薬、身体機能を継続的に評価するとともに、指定難病の更新手続きや専門医療機関との連携を確認し、長女の支援を受けながら在宅療養を継続できる体制を整えた。

基本情報

年齢・性別：70歳・女性
居住地：該当なし
世帯構成：親子
キーパーソン：長女

保険・福祉情報

介護保険：要介護1
指定難病医療費助成：更新申請を希望

受給者証の有効期限や更新に必要な書類を確認し、診療体制の変更によって制度利用が途切れないよう支援する方針とした。

診断名

・エリテマトーデス
・パーキンソン症候群

導入の背景

エリテマトーデスとパーキンソン症候群に対して専門医療機関への通院を継続していた。

しかし、身体機能の低下に伴って医療機関までの移動や待ち時間が負担となり、徐々に通院の継続が難しくなっていた。特に、パーキンソン症候群による動作緩慢や歩行の不安定さが外出時の負担につながっていた。

一方、エリテマトーデスについては継続的な病状評価や服薬管理が必要であり、通院が難しくなった後も必要な医療を途切れさせない体制が求められた。

また、本人は指定難病に関する更新申請を希望しており、受給者証の有効期限や必要書類など、制度利用を継続するための確認も必要であった。

同居する長女夫婦が本人の生活を支えていたが、今後さらに身体機能が低下した場合には、日常生活上の介助や家族の負担が増える可能性も考えられた。

このため、通院負担を軽減しながら複数の疾患を継続的に管理し、難病制度や専門医療とのつながりも維持する目的で訪問診療を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、これまでの治療経過や服薬内容を確認し、エリテマトーデスとパーキンソン症候群それぞれの症状と身体状態を継続的に評価した。

エリテマトーデスについては、発熱、倦怠感、関節症状、皮膚症状など病状変化を示す所見の有無を確認するとともに、治療薬の服薬状況や副作用についても確認した。必要な検査や専門的な評価については、これまでの主治医や専門医療機関との連携を継続する方針とした。

パーキンソン症候群については、動作緩慢、歩行状態、立ち上がり動作、転倒の有無などを確認した。また、本人が日常生活の中でどのような場面に困難を感じているのかについて、長女からも情報を得ながら評価した。

指定難病の更新については、受給者証の有効期限や必要書類を確認し、必要となる診断書等の作成や専門医療機関との調整を含め、手続きが途切れないよう支援することとした。

長女とも本人の体調や身体機能、服薬状況について情報を共有し、本人だけでは対応が難しい生活上の変化や手続き上の課題を早期に把握できる体制を整えた。

医療対応の詳細

主病

エリテマトーデス、パーキンソン症候群

対応内容

・エリテマトーデスの症状および病状変化の確認
・発熱、倦怠感、関節症状、皮膚症状などの確認
・治療薬の服薬状況および副作用の確認
・必要な血液検査や腎機能評価の検討
・パーキンソン症候群による動作緩慢、歩行状態の評価
・立ち上がりや移動能力、ADLの確認
・転倒リスクの評価
・長女からの日常生活状況の聴取
・指定難病の更新に必要な期限・書類の確認
・必要に応じた専門医療機関との連携
・身体機能の変化に応じた介護サービスの見直し

医療処置

該当なし

支援のポイント

・複数の疾患を個別にみるだけでなく、服薬、身体機能、生活への影響を含めて総合的に評価する
・専門医療が必要な疾患では、訪問診療へ移行した後も専門医療機関との連携が途切れないようにする
・指定難病の更新については、有効期限や必要書類を早めに確認する
・動作緩慢や歩行障害が、移動だけでなく入浴や着替えなど日常生活へ与える影響も確認する
・本人だけでは難しい制度上の手続きについて、家族や関係機関と役割を分担する
・身体機能低下に伴って家族の介護負担が増えていないかを継続的に確認する
・現在の介護サービスで不足する部分が生じた場合は、ケアマネジャーと早期に支援内容を見直す