要点サマリー

高血圧症と気管支喘息を有する89歳女性に対し、加齢に伴う通院負担の増加を契機として訪問診療へ移行した事例である。疾患は比較的安定していたため月1回の訪問診療から開始し、血圧や呼吸状態、服薬状況とともに自宅での生活状況を継続的に確認した。通院できなくなってからではなく、通院そのものが本人や家族の負担となった段階で医療提供方法を見直すことが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：89歳・女性
居住地：該当なし
世帯構成：親子
キーパーソン：長女

保険・福祉情報

介護保険：要支援2
訪問頻度：月1回

長女夫婦による日常的な見守りと生活支援を受けながら在宅生活を継続している。

診断名

・高血圧症
・気管支喘息

導入の背景

高血圧症と気管支喘息に対して定期的な外来通院を継続しており、受診頻度はおおむね3か月に1回であった。血圧や喘息症状に大きな変動はなく、慢性疾患の状態は比較的安定していた。

一方、高齢化に伴い、自宅から医療機関までの移動や待ち時間を含めた外出そのものが身体的な負担となってきた。

長女夫婦が通院に付き添っていたが、送迎や受診同行を継続することも家族にとって負担となりつつあった。

疾患自体は安定しており、頻回の診察や医療処置を必要とする状態ではなかったため、本人・家族と相談し、生活リズムを大きく変えずに慢性疾患管理を継続する方法として訪問診療へ移行した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、これまでの治療経過を確認し、従来の治療方針を大きく変更することなく在宅での管理へ移行した。

訪問頻度は、外来通院時の病状が安定していたことを踏まえ、月1回から開始した。

定期訪問では血圧や服薬状況を確認し、めまいやふらつきなど降圧薬に関連する症状の有無についても評価した。

気管支喘息については、喘鳴、咳、痰、息苦しさなどの症状と、吸入薬を含めた治療の継続状況を確認した。

また、長女から日常の様子を聞き取り、食事、睡眠、活動量など、外来診療では把握しにくかった生活状況についても継続的に確認した。

訪問診療への移行により本人の外出負担が軽減され、長女夫婦についても送迎や付き添いに伴う負担が減少した。現在も大きな喘息発作や著しい血圧変動はなく、家族の見守りを受けながら在宅生活を継続している。

医療対応の詳細

主病

高血圧症、気管支喘息

対応内容

・血圧の定期的な確認
・降圧薬の服薬状況および副作用の確認
・喘鳴、咳、痰、息苦しさなど喘息症状の評価
・呼吸状態の確認
・吸入薬を含めた治療継続状況の確認
・感冒などを契機とした喘息増悪への注意
・食事、睡眠、活動量など生活状況の確認
・長女からの生活状況の聴取
・今後の身体機能低下を見据えた支援体制の確認

医療処置

該当なし

支援のポイント

・完全に通院できなくなる前から、通院そのものが本人の負担となっていないかを確認する
・疾患の重症度だけでなく、移動、待ち時間、受診後の疲労まで含めて通院負担を評価する
・本人だけでなく、家族による送迎や付き添いの負担も確認する
・病状が安定している場合は、状態に応じた無理のない訪問頻度を検討する
・喘息症状が落ち着いている時期にも、呼吸状態や吸入薬の使用状況を継続して確認する
・訪問時には疾患管理だけでなく、食事、睡眠、活動性など生活全体の変化を把握する

考察

本症例は、重症化や急性増悪を契機とするのではなく、加齢によって通院そのものが負担となった段階で訪問診療へ移行した事例である。

高齢者では、外来通院を継続できているという事実だけから、無理なく通院できているとは判断できない。医療機関までの移動、待ち時間、帰宅後の疲労などを含めると、安定した慢性疾患の診療であっても本人に大きな負担となる場合がある。

また、通院が家族の送迎や付き添いによって成り立っている場合には、家族の負担も併せて評価する必要がある。本症例では、訪問診療へ移行することで慢性疾患管理を継続しながら、本人と家族双方の通院負担を軽減することができた。

ケアマネジャーにとっては、「まだ通院できるか」ではなく、「現在の生活を維持するうえで、通院という医療提供方法が適しているか」という視点が重要である。病状が比較的安定している段階でも、生活状況に応じて訪問診療へ切り替えることは、在宅生活を継続するための選択肢となる。

付記情報

・診療科：内科、呼吸器内科
・病態・症状：その他
・世帯構成：親子