家族の介護力低下を背景に、遠方の次女と連携して在宅療養を支えた混合性認知症の事例

要点サマリー

混合性認知症を有する82歳男性に対し、家族による通院同行や生活支援が難しくなったことを契機として訪問診療を導入した事例である。妻の入院や同居する長女の精神疾患により家庭内の支援力が低下していたため、遠方に住む次女をキーパーソンとし、医療・介護職が日常の支援を担う体制を整えた。同居家族の有無だけでなく、実際にどの程度の支援が可能かを評価することが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：82歳・男性
居住地：該当なし
世帯構成：親子
キーパーソン：次女（遠方在住）

保険・福祉情報

介護保険：要介護2

妻・長女と同居しているが、妻は入院中で、長女にも精神疾患があることから、家族による継続的な生活支援には限界があった。介護支援専門員を中心に、必要な介護サービスを組み合わせながら支援体制を調整した。

診断名

・混合性認知症
・アルツハイマー型認知症
・脳血管性認知症

導入の背景

混合性認知症により認知機能が低下し、日常生活では家族による見守りや支援を必要としていた。

これまでは家族が外来受診に付き添っていたが、家庭内の状況が変化し、従来の支援体制を維持することが難しくなった。

同居する妻は入院中であり、長女にも精神疾患があることから、本人の生活を継続的に支えることには限界があった。通院だけでなく、服薬、食事、買い物など日常生活全体について支援方法を見直す必要が生じていた。

一方、次女は遠方に住んでおり、日常的な介護を担うことは難しかったものの、本人の医療や生活に関する方針を共有するキーパーソンとなった。

そこで、通院に伴う家族の負担を軽減するとともに、本人の認知機能や身体状態、生活状況を自宅で継続的に把握する目的で訪問診療を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、認知機能の変化だけでなく、食事・水分摂取、睡眠、排泄、移動など日常生活の状況を確認した。

また、服薬状況についても確認し、飲み忘れなど本人だけでの管理が難しくなっていないかを評価した。必要に応じて、介護サービスや訪問看護、薬剤師などとの連携も検討する方針とした。

家庭内に同居家族はいるものの、実際にどの生活行為を誰が支援できるのかを整理し、家族が担うことを前提とせず支援体制を検討した。

介護支援専門員とは、食事、買い物、掃除、服薬管理など本人の生活上の課題を共有し、本人ができることは維持しながら、不足する部分を介護サービスで補う方針とした。

遠方に住む次女には、本人の病状や生活状況に大きな変化があった際に必要な情報を共有し、今後の療養方針について相談できる体制を整えた。

一方で、次女に日常的な調整や判断を集中させるのではなく、現場で対応できることは医療・介護職が担い、本人や家族の意向確認が必要な事項について連携することとした。

医療対応の詳細

主病

混合性認知症

対応内容

・認知機能および日常生活動作の変化の評価
・食事、水分摂取、睡眠、排泄状況の確認
・歩行、移動状況および転倒リスクの確認
・服薬状況、飲み忘れの有無の確認
・家庭内で実際に得られる支援内容の把握
・介護支援専門員との生活課題の共有
・必要な介護サービスの調整
・遠方の次女への病状・生活状況の情報共有
・状態変化時の連絡体制の確認
・家族の状況変化を踏まえた支援体制の見直し

医療処置

該当なし

支援のポイント

・同居家族がいることだけで、十分な介護力があると判断しない
・家族それぞれの健康状態や生活状況を踏まえ、実際に担える役割を確認する
・認知症の程度だけでなく、食事、服薬、移動、買い物など生活場面ごとに支援の必要性を評価する
・遠方の家族には重要な情報を共有しつつ、日常的な支援や判断を集中させない
・家族の状況が変化しても本人の生活が維持できるよう、介護サービスや医療職による支援を組み合わせる
・服薬の乱れ、食事量の低下、転倒など、在宅生活の継続が難しくなる兆候を多職種で共有する
・緊急時の連絡方法や相談先をあらかじめ整理しておく