要点サマリー

食欲不振、高血圧症、脂質異常症を有する75歳独居男性に対し、十分な食事摂取ができない状態が続いたことを契機として、訪問診療と訪問看護を早急に導入した事例である。本人は入院を希望せず、自宅での生活継続を望んでいた一方、全盲かつ独居であり、自身だけで体調変化を把握し対応することには限界があった。在宅医療では、本人が希望しない点滴を定期的に行うのではなく、状態悪化時に必要に応じて実施できる体制を整えた。ケアマネジャーにとっては、本人の意思を尊重することと、急変時に必要な医療を選択できる支援体制を事前に準備することを両立させる重要性を示す症例である。

基本情報

年齢・性別：75歳・男性
居住地：該当なし
世帯構成：独居
キーパーソン：なし（生活保護担当が支援）

保険・福祉情報

医療保険：生活保護
介護保険：要支援1

診断名

・食欲不振
・高血圧症
・脂質異常症

導入の背景

地域包括支援センター職員が本人宅を訪問した際、十分な食事を摂取できない状態が続いていることが判明した。

本人は入院を希望せず、自宅での生活を継続したいという意向を示していた。一方、従来のかかりつけ医では往診対応が困難であり、状態悪化に備えて早急に在宅での医療体制を整える必要があった。

また、本人は全盲かつ独居であり、食事や水分摂取状況、体調変化を自身だけで把握し、適切なタイミングで医療へ相談することには限界があった。家族による明確な支援体制もなく、地域包括支援センターや生活保護担当を含めた多職種・多機関による見守りが必要な状況であった。

このため、在宅で全身状態を継続的に確認し、状態悪化時にも速やかに対応できる体制を構築する目的で、訪問診療と訪問看護を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、食事摂取量、水分摂取量、脱水の有無、血圧などを確認しながら、全身状態を継続的に評価した。

併せて訪問看護を導入し、日常的な食事・水分摂取状況や生活状況を把握できる体制を整えた。本人のみでは状態変化の判断が難しい可能性があるため、定期的な訪問による観察を重視した。

本人は点滴治療を希望していなかったため、定期的な点滴を前提とはせず、その意思を尊重した。一方、脱水などの状態悪化が生じた際に在宅で必要な医療を選択できるよう、訪問看護への特別訪問看護指示を活用し、必要時には点滴対応が可能な体制を整えた。

本人の「入院せず自宅で過ごしたい」という意向を基本としながら、訪問診療、訪問看護、地域包括支援センター、生活保護担当が連携し、状態変化を早期に把握できる支援体制を構築した。

医療対応の詳細

主病

食欲不振

対応内容

・食事摂取量および水分摂取量の確認
・脱水および全身状態の継続的評価
・高血圧症、脂質異常症の慢性疾患管理
・訪問看護と連携した日常的な状態観察
・本人の入院拒否と在宅療養希望を踏まえた治療方針の調整
・状態悪化時に在宅で点滴対応できる体制の整備
・地域包括支援センター、生活保護担当との情報共有

医療処置

該当なし
※状態悪化時に必要に応じて点滴対応できる体制を整備

支援のポイント

・入院を希望しない本人の意思を確認し、その意向を支援方針の基本とする
・食事摂取不良が続く場合は、脱水や全身状態悪化を見据えて早期に医療介入する
・独居かつ視覚障害がある場合は、本人だけに体調管理や相談判断を委ねない
・本人が希望しない処置を一律に行わず、必要となった際に選択できる体制を準備する
・訪問診療と訪問看護を早期に組み合わせ、状態変化を把握できる体制を整える
・家族キーパーソンがいない場合は、地域包括支援センターや生活保護担当を含め、各支援者の役割と連絡経路を明確にする

考察

本症例は、食事摂取不良による状態悪化リスクがある中で、本人の入院を希望しないという意思を尊重しながら、在宅での安全性を高める支援体制を構築した事例である。

本人の意思を尊重することは、必要な医療を準備しないことを意味するものではない。特に独居かつ全盲という生活背景がある場合、本人自身が体調変化を早期に把握し、適切なタイミングで医療へ相談することが難しい。そのため、本人の希望する生活を維持するためにも、支援者側が継続的に状態を確認できる環境を整える必要がある。

本症例では、本人が希望していない点滴を定期的に実施するのではなく、必要となった場合に在宅で選択できる体制をあらかじめ準備した。これは、「治療を実施すること」と「必要時に治療を選択できる状態を整えておくこと」は異なるという、在宅療養における重要な視点を示している。

また、家族という明確なキーパーソンがいない場合には、地域包括支援センター、生活保護担当、訪問看護、訪問診療などがそれぞれの役割を担い、支援の空白を作らないことが重要である。ケアマネジャーにとっては、本人の希望と医療的安全性を対立するものとして捉えず、本人が望む生活を続けるためにどのような支援を準備しておくかを多職種で設計する視点が求められる。

付記情報

・診療科：内科
・病態・症状：その他
・世帯構成：独居