要点サマリー

食欲不振が続き、十分な食事を摂取できていない75歳独居男性に対し、本人の入院を希望しない意向を尊重しながら訪問診療と訪問看護を導入した事例である。全盲かつ独居であり、家族による日常的な支援もないことから、本人のみで体調変化を把握し対応することには限界があった。在宅医療では、食事・水分摂取量や脱水の有無を継続的に確認し、本人が希望しない点滴を一律に実施するのではなく、必要時には在宅で対応できる体制を整えた。ケアマネジャーにとっては、本人の意思を尊重することと、状態悪化に備えた選択肢を準備することを両立させる視点が重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：75歳・男性
居住地：該当なし
世帯構成：独居
キーパーソン：なし（生活保護担当が支援）

保険・福祉情報

医療保険：生活保護
介護保険：要支援1

診断名

・食欲不振
・高血圧症
・脂質異常症

導入の背景

地域包括支援センター職員が本人宅を訪問した際、十分な食事を摂取できない状態が続いていることが判明した。

本人は入院を希望せず、自宅で生活を継続したいという意向を示していた。一方、従来のかかりつけ医では往診対応が困難であり、今後の状態悪化に備えて早急に在宅での医療体制を整える必要があった。

また、本人は全盲かつ独居であり、食事摂取量や体調変化を自身だけで把握し、必要な支援につなげることには限界があった。明確な家族キーパーソンもおらず、地域包括支援センターや生活保護担当を含めた多機関連携が必要な状態であった。

このため、在宅で全身状態を継続的に確認し、状態悪化時にも速やかに対応できる体制を構築する目的で、訪問診療と訪問看護を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、食事摂取量、水分摂取量、脱水の有無、血圧などを確認しながら、全身状態を継続的に評価した。

訪問看護も導入し、日常的な食事・水分摂取状況や生活状況を把握できる体制を整えた。独居で本人自身による状態変化の把握が難しいことから、医療者が定期的に生活状況を確認することを重視した。

本人は点滴治療を希望していなかったため、定期的な点滴を前提とはせず、本人の意向を尊重した。一方で、脱水などの状態悪化が生じた際に在宅で必要な対応を選択できるよう、訪問看護への特別訪問看護指示を活用し、必要時に点滴対応が可能な体制を整えた。

本人の自宅で生活したいという意向を基本としながら、訪問診療、訪問看護、地域包括支援センター、生活保護担当が連携し、状態変化を早期に把握できる支援体制を構築した。

医療対応の詳細

主病

食欲不振

対応内容

・食事摂取量および水分摂取量の確認
・脱水および全身状態の継続的評価
・高血圧症、脂質異常症の慢性疾患管理
・訪問看護と連携した日常的な状態観察
・本人の入院拒否と在宅療養希望を踏まえた治療方針の調整
・必要時に在宅で点滴対応できる体制の整備
・地域包括支援センター、生活保護担当との情報共有

医療処置

該当なし
※状態悪化時に必要に応じて点滴対応できる体制を整備

支援のポイント

・入院を希望しない本人の意思を確認し、その意向を支援方針の基本とする
・食事摂取不良が続く場合は、脱水や全身状態悪化を見据えて早期に医療介入する
・独居かつ視覚障害がある場合は、本人だけに体調管理や相談判断を委ねない
・本人が希望しない処置を一律に行わず、必要時に選択できる体制を準備する
・訪問診療と訪問看護を早期に組み合わせ、状態変化を把握できる頻度を確保する
・家族キーパーソンがいない場合は、地域包括支援センターや生活保護担当を含めて支援導線を明確にする

考察

本症例は、食事摂取不良という状態悪化リスクがある中で、本人の入院を希望しないという意思を尊重しながら、在宅での安全性を高める支援体制を構築した事例である。

本人の意思を尊重することは、医療的介入を行わないことと同義ではない。特に独居で全盲という生活背景がある場合、本人だけで状態変化を把握し、適切なタイミングで医療につながることが難しい。そのため、本人が望む生活を維持するためにも、医療者や支援者が継続的に状態を確認できる環境を整える必要がある。

本症例では、本人が希望していない点滴を定期的に実施するのではなく、必要となった際に在宅で選択できる体制をあらかじめ準備した。これは、治療を実施することだけでなく、必要なときに治療を選択できる状態を作ることも在宅医療の重要な役割であることを示している。

ケアマネジャーにとっては、本人の希望と医療的安全性を対立するものとして捉えず、本人が望む生活を継続するためにどのような医療・看護体制が必要かを多職種で設計する視点が重要である。

付記情報

・診療科：内科
・病態・症状：その他
・世帯構成：独居