要点サマリー

慢性腰痛と変形性膝関節症を有する80歳男性に対し、今後の通院継続が困難となることを見据えて訪問診療を導入した事例である。これまで整形外科へ定期通院し、膝関節注射を含む治療を受けていたが、身体機能低下による本人の負担と家族による通院同行の継続困難が予測された。そこで、膝関節注射に対応可能な医師を訪問診療の主治医とし、これまで専門外来で行っていた治療を在宅で継続できる体制を構築した。ケアマネジャーにとっては、訪問診療導入時に既存の治療内容を整理し、在宅で継続可能な医療を確認することで、必要な治療を維持しながら通院負担を軽減できることを示す症例である。

基本情報

年齢・性別：80歳・男性
居住地：該当なし
世帯構成：夫婦のみ
キーパーソン：長女（別居・遠方在住）

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療保険1割
介護保険：要介護1

診断名

・慢性腰痛
・変形性膝関節症

導入の背景

慢性腰痛と変形性膝関節症に対し、整形外科へ定期的に通院し、疼痛管理や膝関節注射などの治療を継続していた。

しかし、加齢に伴う身体機能低下により、今後も継続して外来へ通院することが本人にとって大きな負担となることが予測された。また、別居する長女は遠方に居住しており、家族による継続的な通院同行にも限界があった。

本人がこれまで受けてきた治療を可能な限り維持しながら通院負担を軽減するため、膝関節注射にも対応可能な医師を訪問診療の主治医とし、整形外科での治療を在宅医療へ引き継ぐ方針となった。

このため、通院が完全に困難となる前に訪問診療を導入し、必要な医療を自宅で継続できる体制を整えた。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、慢性腰痛と変形性膝関節症による疼痛の程度、歩行状態、活動量、日常生活への影響を継続的に確認した。

疼痛の変化に応じて治療内容を調整するとともに、これまで整形外科で受けていた膝関節注射についても、訪問診療時に実施できる体制を整えた。

これにより、専門外来へ通院しなくても必要な治療を継続できるようになり、整形外科への定期通院を終了した。本人の身体的な通院負担だけでなく、家族による通院同行の負担軽減にもつながった。

遠方に居住する長女とも必要に応じて情報共有を行い、本人の状態や治療方針を把握できる体制を整えながら、在宅生活を支援している。

医療対応の詳細

主病

慢性腰痛、変形性膝関節症

対応内容

・慢性腰痛および膝関節痛の継続的な評価
・疼痛コントロール
・歩行状態、活動量およびADLの確認
・変形性膝関節症に対する膝関節注射
・これまでの専門外来治療内容の引き継ぎ
・通院負担を踏まえた在宅での継続治療
・遠方に居住する長女との情報共有

医療処置

・膝関節注射

支援のポイント

・通院が完全に困難となる前から、今後の通院継続可能性を評価する
・訪問診療導入時に、専門外来で受けている治療内容を具体的に確認する
・在宅で継続可能な治療と、専門医受診が必要な治療を整理する
・必要な処置に対応可能な医師を主治医とすることで、不要な通院を減らす
・疼痛だけでなく、歩行能力やADLへの影響を継続的に評価する
・遠方家族には直接的な通院介助を求めるだけでなく、情報共有によって療養支援に参加できる体制を整える

考察

本症例は、通院が完全に不可能となってから訪問診療へ切り替えるのではなく、今後の身体機能低下と家族の通院同行負担を見据え、専門外来で行われていた治療を在宅医療へ計画的に引き継いだ事例である。

訪問診療を導入する際には、単に現在の疾患名や処方薬を確認するだけでなく、これまで各医療機関でどのような診察や処置を受けていたかを整理する必要がある。専門外来で行われている治療の中には、対応可能な医師や体制を整えることで在宅でも継続できるものがある。

本症例では、膝関節注射に対応できる医師を主治医とすることで、整形外科への通院を終了しながら必要な治療を継続することができた。これにより、本人の身体的負担と家族の通院同行負担の双方を軽減することにつながった。

ケアマネジャーにとっては、「通院できなくなったから訪問診療へ変更する」という視点だけでなく、現在受けている医療をどこまで在宅へ移行できるかを医療者と事前に整理し、本人にとって負担の少ない診療体制を構築する視点が重要である。

付記情報

・診療科：内科、整形外科
・病態・症状：その他
・世帯構成：夫婦のみ