要点サマリー

慢性気管支炎を有する80歳男性に対し、転倒後に寝たきりに近い状態となり、外来通院の継続が困難となったことから訪問診療を導入した事例である。長期間途絶えていた慢性疾患管理を再開するとともに、未利用であった介護保険の申請を進め、医療と介護の双方から在宅生活を支える体制を整えた。同居する姉と兄も高齢であるため、家族の介護力を踏まえた支援調整を行った。ケアマネジャーにとっては、転倒後のADL低下や通院中断を早期介入のサインとして捉え、医療・介護を同時に整備することが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：80歳・男性
居住地：該当なし
世帯構成：その他
キーパーソン：姉（同居）

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療保険（想定）
介護保険：未利用（新規申請予定）

診断名

・慢性気管支炎

導入の背景

自宅内で転倒したことを契機に活動量が著しく低下し、その後は寝たきりに近い生活となった。これに伴い、それまで受診していた近隣医療機関への通院が困難となり、慢性気管支炎に対する定期的な医療管理も中断していた。

同居する姉と兄が日常生活を支えていたが、いずれも高齢であり、介護や通院介助を家族のみで継続することには限界があった。また、介護保険サービスを利用しておらず、身体機能低下に対する支援体制も十分に整っていなかった。

本人は住み慣れた自宅での生活継続を希望していたため、慢性疾患管理を再開するとともに、介護保険申請を進め、医療と介護の両面から生活基盤を整える目的で訪問診療導入に至った。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、咳、喀痰、息切れなど慢性気管支炎の症状と呼吸状態、全身状態を継続的に確認した。

転倒後の身体機能低下についても評価し、寝たきりに近い生活によるさらなる活動性低下や廃用の進行がないかを確認した。病状や身体機能に変化がみられた場合には、必要に応じて追加検査や専門医受診を検討できる体制を整えた。

同居する姉と兄に対しては、本人の病状や体調変化時の相談方法を説明した。一方で、高齢の家族だけに介護を委ねることがないよう、介護保険申請を並行して進め、今後必要となるサービス導入について関係機関と調整した。

医療との接点を再構築するとともに、介護サービスを利用するための準備を進めたことで、本人が希望する自宅生活を継続するための基盤整備につながった。

医療対応の詳細

主病

慢性気管支炎

対応内容

・慢性気管支炎の継続的な病状評価
・呼吸状態および全身状態の経過観察
・転倒後の身体機能および活動状況の評価
・廃用の進行を見据えた生活状況の確認
・必要時の追加検査および専門医受診の検討
・介護保険申請に伴う医学的支援
・高齢の同居家族への病状説明と相談方法の共有
・医療・介護双方からの在宅支援体制の調整

医療処置

該当なし

支援のポイント

・転倒後に活動量が低下した場合は、通院継続の可否まで含めて評価する
・通院中断によって慢性疾患管理が途切れていないかを確認する
・寝たきりに近い状態では、疾患だけでなく廃用やさらなるADL低下にも注意する
・高齢の兄弟が同居していても、十分な介護力があるとは前提にしない
・介護保険未利用の場合は、訪問診療導入と並行して早期に申請を進める
・本人の自宅生活継続という希望を支えるため、家族だけに介護を依存しない体制を構築する

考察

本症例は、慢性気管支炎の急性増悪ではなく、転倒を契機とした身体機能低下によって通院が困難となり、医療との接点が途切れていた事例である。

高齢者では、一度の転倒をきっかけに活動量が大きく低下し、外来通院が難しくなることがある。さらに自宅で動かない状態が続けば、廃用が進み、生活機能が一層低下する可能性がある。そのため、転倒後は骨折などの有無だけでなく、その後の生活範囲や通院状況まで確認する必要がある。

また、本症例では同居する姉と兄も高齢であり、家族がいることだけを理由に在宅生活が維持できると判断することはできない。訪問診療による医療管理の再開と介護保険申請を並行して進めることで、家族だけに依存しない支援体制の構築につながった。

ケアマネジャーにとっては、「通院できなくなった」という変化を医療だけの問題として捉えず、生活機能や家族の介護力も含めて評価し、医療と介護を早期に結びつける視点が重要である。

付記情報

・診療科：内科
・病態・症状：その他
・世帯構成：その他