緑内障による全盲と歩行障害を有する高齢男性に対し、夫婦関係に配慮しながら訪問診療と介護サービスを導入した事例

要点サマリー

緑内障による全盲に加え、腰部脊柱管狭窄症や変形性脊椎症による歩行障害があり、自力通院と服薬管理が困難となった92歳男性に対し、訪問診療を導入した事例である。同居する妻にも認知症があり、別居する長女による支援には移動上の制約があった。在宅医療では、本人の身体状態と服薬状況を継続的に確認し、妻の不安や夫婦関係にも配慮しながら介護サービスの調整を進めた。身体機能低下後は褥瘡処置にも対応し、在宅生活を支援している。ケアマネジャーにとっては、視覚障害や歩行障害だけでなく、同居家族の認知機能やサービス受け入れ状況を含めて支援体制を設計することが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：92歳・男性
居住地：名古屋市名東区
世帯構成：夫婦のみ
キーパーソン：長女（別居・名古屋市中村区在住）

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療保険1割
介護保険：要介護2、負担割合1割

診断名

・緑内障による全盲
・腰部脊柱管狭窄症
・変形性脊椎症
・前立腺肥大症
・過活動膀胱
・不眠症
・便秘症

導入の背景

緑内障により全盲となっており、自力での外来通院が困難な状態であった。腰部脊柱管狭窄症や変形性脊椎症による腰痛、膝痛もあり、転倒を繰り返すようになっていた。

同居する妻にも認知症があり、夫婦のみで生活していた。主な支援者である長女は別居しており、自家用車を所有していないため、公共交通機関を利用して支援していた。同じ区内には長男もいたが、日常的な通院介助や服薬管理を家族のみで継続することは難しい状況であった。

視覚障害と身体機能低下により、服薬管理や着替えなどの日常生活動作にも支援が必要となった。このため、医療との接点を維持しながら、介護サービスを含めた在宅支援体制を構築する目的で訪問診療導入に至った。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、腰痛や歩行状態、排尿症状、睡眠、排便状況、服薬状況などを継続的に確認した。全盲であることを踏まえ、本人が服薬内容を視覚的に確認できないため、家族や介護職と連携して服薬管理を支援した。

着替えや身体介護を含む介護サービスの導入も検討したが、認知症のある妻が、他者が夫へ関わることに強い不安や抵抗を示す場面があった。そのため、サービス導入を急がず、妻の反応を確認しながら、訪問する職員や関わり方を調整した。

訪問診療では男性医師が対応するなど、夫婦が受け入れやすい環境を整えた。訪問診療との関係が安定するにつれて、他の介護サービスについても徐々に調整が進んだ。

身体機能低下によりベッド上で過ごす時間が増えた後は、皮膚状態を継続的に確認し、褥瘡処置を実施した。本人は認知機能を保ちながら、自身の下半身機能の低下を認識していたが、必要な医療と介護を受けながら穏やかな在宅生活を継続している。

医療対応の詳細

主病

緑内障による全盲、腰部脊柱管狭窄症、変形性脊椎症

対応内容

・全身状態および身体機能の継続的評価
・腰痛、膝痛および歩行状態の確認
・転倒リスクと生活環境の評価
・前立腺肥大症、過活動膀胱に伴う排尿状態の確認
・睡眠および排便状況の管理
・視覚障害に配慮した服薬管理支援
・認知症のある妻の不安に配慮したサービス調整
・長女を含めた家族との情報共有
・ベッド上生活の増加に伴う褥瘡予防と皮膚管理

医療処置

・褥瘡処置

支援のポイント

・全盲による移動困難だけでなく、服薬や日常生活への影響を具体的に評価する
・転倒を繰り返している場合は、通院継続の可否と在宅医療導入を早期に検討する
・同居家族に認知症がある場合は、介護力だけでなくサービスへの反応や受け入れ状況を確認する
・家族の抵抗がある場合は、支援を一方的に進めず、訪問者や関わり方を調整する
・別居家族の居住地や移動手段を踏まえ、家族だけに通院介助や服薬管理を依存しない
・ベッド上で過ごす時間が増えた段階から、褥瘡予防と皮膚状態の観察を強化する