要点サマリー

認知症と統合失調症を併存する独居高齢女性において、複数医療機関への通院継続が困難となった段階で訪問診療を導入した事例である。在宅医療では慢性疾患管理と精神科連携を軸に診療体制を一本化し、生活保護係をキーパーソンとして支援導線を整理した。ケアマネジャーにとっては、独居かつ社会的支援資源が限られる状況で、医療と福祉の連携を起点に支援を成立させる視点が重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：80歳・女性
居住地：該当なし
世帯構成：独居
キーパーソン：生活保護係

保険・福祉情報

医療保険：生活保護（医療扶助）
介護保険：要介護1

診断名

・認知症
・統合失調症

導入の背景

認知症による生活機能低下に加え、統合失調症による精神症状も併存しており、複数の医療機関への通院が必要な状況であった。しかし独居生活の中で、受診調整や通院そのものが負担となり、受診中断や治療継続困難が目立つようになった。
生活保護受給中であり、家族支援が乏しいため、医療と福祉を一体的に支える体制として訪問診療導入が検討された。通院医療では支援継続が難しいと判断され、診療先の一本化を目的に在宅医療へ移行した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、内科的な慢性疾患管理と精神症状の安定化を両立する方針とした。複数医療機関への通院を整理し、訪問診療を中心とした診療体制へ一本化することで、受診負担を軽減した。
精神科的支援については、必要時に専門医と連携できる体制を確保し、生活保護係とも情報共有を行いながら、独居生活を支える支援導線を整備した。
結果として、医療アクセスの安定化が図られ、在宅での生活継続を支える体制が構築された。

医療対応の詳細

主病

認知症、統合失調症

対応内容

・認知症進行に伴う生活機能低下の評価と支援
・慢性疾患管理を含めた全身状態フォロー
・精神症状に対する薬物調整と精神科連携
・診療先の一本化による医療アクセスの安定化

医療処置

該当なし

支援のポイント

・複数医療機関受診が困難となった段階で訪問診療への移行を検討する
・独居生活を前提に医療導線を整理し、診療先を一本化する
・生活保護係をキーパーソンとして福祉連携を強化する
・精神科連携を視野に入れた柔軟な支援体制を構築する
・本人の生活継続を優先した在宅療養支援を行う

考察

本症例は、身体疾患そのものよりも、医療アクセスの不安定さが在宅生活継続の障壁となっていた事例である。認知症と統合失調症の併存により、通院調整や治療継続が複雑化しやすく、独居では支援の空白が生じやすい。
訪問診療を導入し、診療先を一本化することで、医療継続性を確保しながら本人の生活基盤を守る支援が可能となった。ケアマネジャーにとっては、独居かつ社会的支援が限定される症例では、福祉資源を起点とした医療導線設計が重要である。

付記情報

・診療科：内科、精神科
・病態・症状：認知症、精神疾患（統合失調症）
・世帯構成：独居