要点サマリー

慢性腎不全により週3回の透析通院を継続している高齢女性に対し、透析以外の内科的管理や健康相談を担うかかりつけ医を確保する目的で訪問診療を導入した事例である。透析医療は専門施設で継続されている一方、日常的な体調変化や慢性疾患管理を総合的に相談できる医療支援が不足していた。訪問診療により在宅での健康管理と安心感を支え、本人希望を尊重した生活継続を図った。ケアマネジャーにとっては、透析通院と在宅支援を両立させる連携体制が重要となる。

基本情報

年齢・性別：76歳・女性
居住地：該当なし
世帯構成：親子
キーパーソン：長女（同居）

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療保険 1割
介護保険：要介護1

診断名

・慢性腎不全（維持透析通院中）

導入の背景

慢性腎不全により週3回の透析通院を継続していた。透析施設での専門的治療は安定していたが、日常生活のなかで生じる体調変化や慢性疾患に関する相談を包括的に担う内科的なかかりつけ医が不在であった。
本人としては在宅生活を継続しながら、健康面での不安を軽減し、必要時に相談できる医療体制を整えたい意向があった。長女も同居家族として支援を行っており、在宅での安心感を高める目的で訪問診療導入に至った。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、透析治療と並行して日常的な健康管理を中心に診療を行った。透析以外の内科的課題について定期的に評価し、体調変化への早期対応を可能とした。
また、本人や長女からの健康相談を受け、生活上の注意点や受診調整を含めた支援を行った。ケアマネジャーとも連携し、介護サービスと医療支援の役割分担を整理した。
透析通院を継続しつつ、在宅での医療的安心を確保する体制が構築された。

医療対応の詳細

主病

慢性腎不全（維持透析通院中）

対応内容

・慢性疾患管理を中心とした定期的診療
・透析通院状況を踏まえた全身状態の評価
・日常の体調変化への早期対応
・本人および家族からの健康相談対応

医療処置

該当なし

支援のポイント

・透析施設とは別に内科的かかりつけ医機能を補完する
・週3回透析通院と在宅生活支援の両立を図る連携体制を整える
・本人希望を尊重した在宅生活継続支援を行う
・同居家族である長女をキーパーソンとして情報共有を行う
・健康相談の窓口を在宅で確保し、安心感の向上につなげる

考察

本症例は、透析治療が継続されている患者において、透析以外の慢性疾患管理や日常的な健康相談を担う医療体制が不足していた事例である。維持透析患者は体調変化が全身に及びやすく、透析施設だけでは対応しきれない生活上の課題が生じることが多い。
訪問診療を導入することで、在宅での健康管理と相談体制を整備し、本人の希望に沿った生活継続を支えることが可能となった。ケアマネジャーにとっては、透析通院支援と在宅医療の役割調整が重要であることを示す症例である。

付記情報

・診療科：内科
・病態・症状：慢性腎不全（維持透析通院中）
・世帯構成：親子