脳梗塞後の嚥下障害により胃瘻管理を要する高齢女性に対し、家族支援を含めた在宅療養体制を構築した事例

要点サマリー

脳梗塞後の嚥下機能低下により誤嚥性肺炎を繰り返し、胃瘻造設後に自宅退院となった86歳女性に対して訪問診療を導入した事例である。訪問看護と連携し、胃瘻部の状態、栄養、脱水や感染兆候を継続的に評価するとともに、主介護者である娘が医療的ケアを一人で抱え込まない体制を整えた。医療的ケアを伴う退院では、退院前から家族・医療・介護の役割分担を明確にすることが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：86歳・女性
居住地：該当なし
世帯構成：親子
キーパーソン：娘

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療制度
介護保険：利用あり

訪問診療、訪問看護、居宅介護支援を組み合わせて在宅療養を支援した。

診断名

・脳梗塞後遺症
・嚥下障害
・誤嚥性肺炎
・胃瘻造設後

導入の背景

脳梗塞後に嚥下機能が低下し、誤嚥性肺炎を繰り返していた。

入院中に胃瘻を造設し、全身状態が安定したため自宅へ退院した。本人には、可能な限り住み慣れた自宅で生活を続けたいという希望があった。

退院後は娘が主な介護者となったが、胃瘻の管理や体調変化への対応など、医療的ケアを自宅で継続することに不安を抱えていた。

また、退院後も定期的な診察と胃瘻管理が必要であったが、本人は車椅子での移動を要し、外来受診には家族の付き添いが必要であった。娘には仕事もあり、通院同行との両立が課題となっていた。

このため、退院支援担当者とケアマネジャーが在宅療養体制を検討し、通院負担を軽減しながら継続的な医学管理を行う目的で訪問診療を導入した。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、胃瘻部の発赤や滲出液などの局所状態に加え、体重、栄養状態、水分摂取状況、発熱などの感染兆候を継続的に確認した。

体重や全身状態をみながら栄養内容についても評価・調整し、脱水や栄養状態の悪化を防ぐよう管理した。

訪問看護とも情報を共有し、診察日以外にも胃瘻部や全身状態の変化を確認できる体制を整えた。体調変化がみられた場合には、訪問看護から訪問診療へ早期に情報共有し、必要な対応を検討できるようにした。

また、娘が胃瘻部の変化や体調悪化について一人で判断することがないよう、相談すべき状態や連絡方法についても共有した。

その結果、胃瘻部のトラブルや脱水、感染兆候などを早期に把握しやすくなり、全身状態を安定して管理できるようになった。家族にとっても、医療的な判断を医師・訪問看護師へ相談できる体制が整い、在宅介護に対する不安の軽減につながった。

医療対応の詳細

主病

脳梗塞後遺症、嚥下障害

対応内容

・胃瘻部の発赤、滲出液など局所状態の確認
・体重および栄養状態の評価
・栄養内容の確認・調整
・水分摂取状況および脱水兆候の確認
・発熱など感染兆候の確認
・誤嚥性肺炎の再発を念頭に置いた全身状態の評価
・訪問看護との胃瘻部・全身状態の情報共有
・状態変化時の早期対応
・家族への胃瘻管理に関する説明
・家族が相談すべき体調変化と連絡方法の共有
・ケアマネジャーとの在宅療養状況の共有

医療処置

・胃瘻管理

支援のポイント

・胃瘻など医療的ケアを伴う退院では、退院前から誰が何を担うのかを具体的に整理する
・家族だけに胃瘻管理や体調変化の判断を委ねず、訪問診療と訪問看護の役割を明確にする
・胃瘻部だけでなく、体重、栄養、水分摂取、感染兆候など全身状態を併せて評価する
・車椅子での通院に家族の付き添いが必要な場合は、本人だけでなく家族の通院負担も確認する
・訪問看護が把握した小さな変化を医師へ共有し、早期に対応できる体制を整える
・本人の在宅希望を実現するためにも、主介護者が無理なく支援を継続できる役割分担を行う