要点サマリー

慢性心不全と糖尿病を有し、体力低下と心不全増悪による入院を経験した86歳男性に対し、訪問診療を導入した事例である。主介護者である妻も高齢で、膝関節症による歩行障害を抱えながら、通院介助、買い物、家事を担っていた。在宅医療では本人の疾患管理に加え、訪問看護やヘルパーを導入し、妻の体調と介護負担も含めて支援した。ケアマネジャーにとっては、患者本人だけでなく、高齢の介護者を含む世帯全体の生活継続可能性を評価することが重要となる症例である。

基本情報

年齢・性別：86歳・男性
居住地：名古屋市千種区
世帯構成：夫婦のみ
キーパーソン：妻（同居）

保険・福祉情報

医療保険：医療保険利用
介護保険：要介護2

診断名

・慢性心不全
・糖尿病

導入の背景

妻と二人で生活しており、慢性心不全と糖尿病に対する治療を継続していたが、徐々に体力低下が目立つようになっていた。

主介護者である妻も高齢で、膝関節症による歩行障害を抱えていた。本人の通院介助、買い物、家事全般を担い、自身の受診を後回しにする状況が続いていた。

心不全増悪による入院を契機に退院支援カンファレンスが行われた際、妻から自身の身体的負担について初めて具体的な訴えがあった。本人または妻のどちらか一方が体調を崩した場合、夫婦での生活が維持できなくなる可能性が高い状態であった。

このため、本人の慢性疾患管理だけでなく、高齢の妻の健康状態と介護負担を含め、夫婦世帯全体を支える体制を構築する目的で訪問診療導入に至った。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、呼吸状態、浮腫、体重変動、血圧、血糖管理状況などを継続的に確認し、慢性心不全と糖尿病の管理を行った。

訪問看護とも連携し、本人の体調変化を早期に把握できる体制を整えた。同時に、妻の歩行状態、疲労、睡眠、自身の受診状況についても情報共有し、介護者の体調悪化を見逃さないよう支援した。

家事負担を軽減するためにヘルパーを導入し、買い物や日常生活上の役割が妻に集中しないよう調整した。また、緊急時の連絡先や対応方法を明確にし、妻が介護を継続できなくなった場合に備えてショートステイ利用についても早期から整理した。

支援導入後は本人の病状が安定するとともに、妻が一人で介護を抱え込む状況が軽減した。結果として、夫婦ともに住み慣れた自宅での生活を継続できるようになった。

医療対応の詳細

主病

慢性心不全、糖尿病

対応内容

・呼吸状態および循環状態の継続的評価
・体重変動や浮腫の確認による心不全管理
・血糖値および服薬状況の確認
・訪問看護と連携した体調変化の早期把握
・主介護者である妻の健康状態と介護負担の確認
・ヘルパー導入による家事負担の軽減
・緊急時の連絡体制および代替支援の整理
・ショートステイ利用を含めた介護継続支援

医療処置

該当なし

支援のポイント

・患者本人だけでなく、主介護者の年齢、持病、移動能力を確認する
・介護者が自身の受診や生活を後回しにしていないかを継続的に評価する
・本人または介護者のどちらかが体調を崩した場合の生活への影響を事前に整理する
・家事や通院介助を外部サービスへ分散し、介護者への負担集中を防ぐ
・介護者の体調変化についても、訪問診療、訪問看護、ケアマネジャーで共有する
・緊急時の連絡先、ショートステイ、代替介護者を早期から具体化する

考察

本症例は、慢性心不全と糖尿病の管理に加え、高齢の妻による老老介護が在宅生活継続上の大きな課題となっていた事例である。

高齢夫婦世帯では、介護者自身も疾患や身体機能低下を抱えていることが多い。本人の病状が安定していても、介護者の体調悪化や疲弊によって、在宅生活が突然継続できなくなる可能性がある。そのため、介護者を単なる支援者として扱うのではなく、健康状態や生活を支える必要がある対象として評価することが重要である。

本症例では、訪問診療と訪問看護による本人の病状管理に加え、ヘルパーによる家事支援、妻の体調確認、緊急時の代替支援を組み合わせた。ケアマネジャーにとっては、患者単位ではなく世帯単位で支援を設計し、夫婦のどちらかが倒れても生活が直ちに破綻しない体制を整える視点が求められる。

付記情報

・診療科：内科、循環器内科
・病態・症状：心不全、その他
・世帯構成：夫婦のみ