要点サマリー

気管支喘息およびCOPDを基礎疾患とし、在宅酸素療法を要する高齢男性に対して、息切れの増悪により外来通院の継続が困難となったため、訪問診療を導入した事例である。慢性呼吸器疾患では症状の変動が大きく、再増悪予防と日常生活の安定を両立する視点が重要となる。本事例では、呼吸状態の継続的な評価と在宅酸素療法の管理を行いながら、本人の在宅療養希望に沿った支援を実施した。ケアマネジャーにとっては、呼吸状態の変化を見越したサービス調整と、同居家族を含めた支援体制の整理が判断のポイントとなる。

基本情報

84歳、男性である。
親子同居であり、長男、次男と同居している。
キーパーソンは同居の長男である。

保険・福祉情報

医療保険は後期高齢者医療保険1割である。
介護保険は要介護2である。

診断名

・気管支喘息
・COPD（慢性閉塞性肺疾患）
・在宅酸素療法導入中

導入の背景

気管支喘息およびCOPDによる慢性的な呼吸機能低下があり、在宅酸素療法を継続していた。もともと外来での管理を受けていたが、息切れの増悪により移動負担が大きくなり、通院継続が困難な状態となった。

一方で、本人および家族には在宅での療養を継続したい意向があった。同居の長男がキーパーソンとなって支援に関わっており、在宅で医療管理を継続できる体制を整える必要があったことから、慢性疾患管理を目的として訪問診療導入に至った。

介入内容と経過

訪問診療開始後は、呼吸状態の定期的な評価を行い、在宅酸素療法の使用状況や日常生活への影響を確認した。慢性呼吸器疾患では症状の変動が急性増悪につながることがあるため、息切れの程度や全身状態の変化を継続的に把握し、再入院予防を意識した介入を行った。

あわせて、同居している長男および次男と情報共有を行い、療養上の留意点や緊急時の対応について整理した。家族が状態変化に気づきやすいよう支援の視点を共有することで、外来通院に代わる在宅での医療フォロー体制が整い、本人の希望に沿った在宅生活の継続が可能となった。

医療対応の詳細

主病

主病はCOPDおよび気管支喘息である。慢性的な呼吸機能低下を背景に在宅酸素療法を要する状態であり、息切れの増悪によって通院継続が困難となっていた。

対応内容

・呼吸状態の定期的な評価を行う
・在宅酸素療法の使用状況を確認する
・慢性疾患管理を継続し、増悪兆候の早期把握に努める
・家族に対して療養上の留意点や緊急時対応を共有する

医療処置

在宅酸素療法管理

支援のポイント

・息切れの増悪により通院負担が高まっている段階で、外来継続の可否を早めに見直す
・在宅酸素療法を導入している利用者では、機器使用状況と呼吸状態をセットで確認する
・呼吸器症状は日内変動や増悪がありうるため、ケアマネジャーは訪問系サービス事業所と状態変化の共有方法を整理しておく
・同居家族がいる場合は、誰が状態観察を担い、誰が緊急時の判断窓口になるかを明確にする
・再増悪時に受診、連絡、搬送の導線が混乱しないよう、事前に対応手順を家族と共有しておく

考察

慢性呼吸器疾患では、病状そのものだけでなく、息切れによる移動負担の増大が通院継続を難しくする要因となる。そのため、在宅酸素療法の有無や呼吸状態の変動を踏まえ、外来管理から訪問診療へ切り替えるタイミングを適切に見極めることが重要である。

本事例では、在宅酸素療法管理を含めた慢性疾患フォローを在宅で継続することで、本人の療養希望に沿った生活の維持につながった。ケアマネジャーにとっては、呼吸状態の変化を前提にした支援体制の構築、同居家族の役割整理、再増悪時の導線確保が、在宅療養継続を支える実務上の重要な視点となる。

付記情報

・診療科：内科、呼吸器内科
・病態・症状：COPD、気管支喘息、息切れ増悪、在宅酸素療法あり
・世帯構成：親子同居（長男、次男と同居）