要点サマリー

複数の慢性疾患管理を外来で行っていたが、転倒後の膝痛と歩行障害により通院継続が困難となった。
同居配偶者も認知症を有し介助負担が大きく、家族支援体制の調整が必要な状況であった。
訪問診療を導入し、在宅での慢性疾患管理と整形外科的フォローを継続している。

基本情報

年齢・性別：85歳 女性
居住エリア：名古屋市千種区
家族構成（KP）：夫と二人暮らし（夫は認知症あり）／長女は東京、次女は東区在住（KP：次女）
医療保険・介護保険：後期高齢者医療1割、要支援2

主病・背景

• 2型糖尿病

• 脂質異常症

• 高尿酸血症

• 高血圧

• 乳がん術後

• 味覚嗅覚障害

• 胸椎後方除圧固定術後

生活背景：
長年近医通院で慢性疾患を管理していたが、配偶者が認知症を有しており通院介助が困難であった。

訪問診療導入の経緯

慢性疾患にて近医へ通院中であったが、転倒により側溝にはまり右膝を打撲。腫脹と疼痛が強く、引きずり歩行となった。
整形外科で穿刺処置を受け、変形性膝関節症に対してヒアルロン酸関節注射を週1回施行していたが、膝痛と移動制限により通院継続が困難となった。
さらに同居する夫の認知症による介護負担も重なり、外来通院の継続が現実的でない状況となり、訪問診療導入となった。

介入内容と経過

診療方針：慢性疾患管理の継続と膝痛に伴う生活機能低下への対応を軸に、在宅療養の安定化を図る。

医療介入：

• 糖尿病・高血圧・脂質異常症などの内科的管理継続

• 膝関節症状の評価、整形外科治療との連携

• 疼痛コントロールおよび歩行状況の経過観察

多職種連携：

• ケアマネジャーを通じた家族・支援体制の調整

• 必要に応じ訪問看護・リハビリと連携

生活支援・環境調整：

• 生活導線を考慮した転倒予防の助言

• 家族支援を含めた介護負担軽減への配慮

経過・結果：
訪問診療開始後は在宅で慢性疾患管理を継続しつつ、膝痛の経過観察を行っている。通院負担が解消され、生活の安定が図られている。

支援のポイント

・身体機能低下と家族の介護事情を同時に評価し、外来から在宅への切り替えを適切に判断した。
・内科疾患と整形外科疾患を並行して管理し、医療の継続性を担保した。
・在宅環境と家族状況を踏まえ、無理のない生活支援体制の構築を重視した。

付記情報

疾患種別：生活習慣病／整形外科疾患／がん術後
関連病名：2型糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、高血圧、乳がん術後、味覚嗅覚障害、胸椎後方除圧固定術後、変形性膝関節症
エリア：名古屋市千種区
生活環境：夫と二人暮らし（夫に認知症あり）
介護者状況：次女がKP、家族支援あり
医療負担割合：1割（後期高齢者医療）