要点サマリー

S状結腸がんの進行と転倒による圧迫骨折を背景にADLが大きく低下し、入退院を経て在宅復帰となった。
通院が難しい状態であったため、退所と同時に訪問診療を開始し、緩和ケアと生活支援を中心に自宅療養を継続した。
家族との連携のもと、移動能力の変化に応じた体調管理と生活調整を行った。

基本情報

年齢・性別：78歳 女性
居住エリア：名古屋市東区
家族構成（KP）：長男と二人暮らし（KP：長男）
医療保険・介護保険：後期高齢者医療1割、身体障害手帳、福祉給付金資格者証、要介護3（1割）

主病・背景

• S状結腸がん

• 多発肺転移

• 肝転移

• 大動脈周囲リンパ節転移

生活背景：
転倒と圧迫骨折を契機に寝たきりとなり、老健入所を経て在宅復帰した。

訪問診療導入の経緯

比較的自立して生活していたが、転倒により腰椎圧迫骨折（L3）を発症し体動困難となった。
その後疼痛が増悪し、別の圧迫骨折（Th12）が明らかになり入院。
入院後、リハビリ目的で老健へ入所し、歩行器での移動が可能なレベルまで改善した。
自宅退所に合わせ、通院困難な状況も踏まえて訪問診療を希望し、当院が介入した。

介入内容と経過

診療方針：がんの進行と移動能力の低下を踏まえ、症状緩和と生活支援を中心に在宅療養を支える。

医療介入：

• 疼痛コントロール

• 全身状態のモニタリング

• がんの進行に伴う症状変化への対応

多職種連携：

• 訪問看護との情報共有

• 介護支援専門員との調整による生活環境の整備

生活支援・環境調整：

• 寝たきり予防のための動作支援

• 家庭内での動線調整と介護負担軽減の助言

経過・結果：
訪問診療導入後、痛みや体動困難の変化に応じた緩和ケアを継続し、家族と共に在宅生活を支えた。
退所後の生活移行をスムーズに行い、再入院を避けながら在宅療養の安定化を図った。

支援のポイント

・圧迫骨折後のADL低下に対し、退所タイミングに合わせて訪問体制を構築した。
・がんと整形疾患の双方に着目し、疼痛・移動能力・生活動作のバランスを見た支援が重要であった。
・長男を中心とした家族支援体制を整え、負担が偏らないよう連携を図った。

付記情報

疾患種別：悪性腫瘍／整形外科疾患
関連病名：S状結腸がん、多発肺転移、肝転移、大動脈周囲リンパ節転移、圧迫骨折
エリア：名古屋市東区
生活環境：長男と二人暮らし
介護者状況：長男がKP
医療負担割合：1割（後期高齢者）、1割（介護保険）