要点サマリー

複数の慢性疾患を抱える高齢女性が転倒を契機にADLが低下し、通院困難となった。
家族は遠方に居住し、同居の夫も視覚障害があるため介助が難しく、訪問診療を導入した。
在宅での医療・リハビリ体制を整え、再入院を避けつつ生活の安定を支援した。

基本情報

年齢・性別：84歳 女性
居住エリア：名古屋市千種区
家族構成（KP）：夫と二人暮らし、長女（さいたま市在住・3か月に1度帰省）
医療保険・介護保険：後期高齢者医療1割、要介護2（1割）

主病・背景

• COPD

• 胃がん術後（H18年）

• 高血圧

• 骨粗鬆症

• アルツハイマー型認知症

生活背景：
転倒を繰り返し、腰椎圧迫骨折後に寝たきりとなった。夫の視力障害により介助困難な状況であり、遠方に住む長女が定期的に支援に来訪している。

訪問診療導入の経緯

2021年8月に自宅で転倒し、腰椎圧迫骨折でA病院入院。退院後も転倒を繰り返し、徐々に腰痛・ADL低下が進行。
2022年8月には自宅トイレで倒れているところを発見され、搬送先でCOVID-19陽性が判明。岡崎市内の病院に入院した。
リハビリ転院先が見つからず自宅退院となり、通院介助が困難なため訪問診療を希望。
家族からは「必要に応じリハビリ入院などの対応を継続してほしい」との希望があり、当院が介入した。

介入内容と経過

診療方針：在宅環境下での再転倒予防と体調安定を図り、生活機能維持を目指す。

医療介入：

• 慢性疾患の内服管理とモニタリング

• 骨粗鬆症に対する疼痛・可動域管理

• 呼吸状態の安定化支援（COPD管理）

多職種連携：

• 訪問看護による体調観察と服薬確認

• ケアマネ・リハビリとの情報共有

生活支援・環境調整：

• 転倒リスクのある動線改善の助言

• 家族への見守り・介助方法の指導

経過・結果：
訪問導入後は大きな転倒なく在宅生活を継続。
体調変動時には早期介入を行い、再入院を防ぎつつ生活安定を支援している。

支援のポイント

・遠方家族・視覚障害を持つ配偶者という支援制約を踏まえ、早期に訪問体制を構築した。
・転倒リスクとADL維持の両面から生活動線・環境調整を実施した。
・医療・リハビリ・家族支援を一体化することで、在宅生活の安定化を図った。

付記情報

疾患種別：慢性呼吸器疾患／整形外科疾患／認知症
関連病名：COPD、胃がん術後、高血圧、骨粗鬆症、アルツハイマー型認知症
エリア：名古屋市千種区
生活環境：夫と二人暮らし、長女が定期的に支援
介護者状況：夫が主介護、視覚障害あり
医療負担割合：1割（後期高齢者）、1割（介護保険）