要点サマリー

慢性心不全や肺塞栓症など複合的な疾患を抱えた高齢患者に対し、家族の希望により在宅療養を選択したケースである。
褥瘡管理や呼吸状態の変化に対する迅速な介入を行い、訪問看護との連携を強化しながら経過を見守った。
状態悪化後も本人・家族の意思に沿い、自宅で看取りを実現した。

基本情報

年齢・性別：93歳 男性
居住エリア：名古屋市港区
家族構成（KP）：本人と次男の二人暮らし、長女も近隣で支援可能（KP：次男）
医療保険・介護保険：後期高齢者医療1割、身体障害者手帳、福祉給付金、要介護5（1割）

主病・背景

• うっ血性心不全

• 両側肺塞栓症

• 左気胸

• 急性胆嚢炎／胆嚢破裂

• 神経因性膀胱

• 左手背皮膚剥離

生活背景：
複数の重大疾患と高度な要介護状態であったが、家族の希望により在宅療養を選択し、自宅での生活継続を強く望んだ。

訪問診療導入の経緯

2022年1月に肺炎で入院し、2月28日に退院。
退院後状態悪化により3月7日に再入院し、慢性心不全増悪に対し利尿剤調整などで改善。
療養病床転院が検討されたが、家族が自宅療養を希望し、2022年4月初旬に退院。
在宅療養希望に基づき訪問診療を開始した。

介入内容と経過

診療方針：患者と家族の意思を尊重し、在宅療養と自宅看取りを前提とした支援を行う。

医療介入：

• 尿道留置カテーテル管理

• 褥瘡処置（ゲーベン処方、エアマット導入、デブリードマン）

• 在宅酸素療法（9月開始）

• 病状悪化時の緊急訪問対応

• 点滴希望に応じた緩和方針調整

多職種連携：

• 訪問看護の特別指示による頻回介入

• 家族との随時情報共有

生活支援・環境調整：

• エアマット導入による体圧分散

• 家族の介護負担に配慮した支援体制

経過・結果：
4月より在宅療養開始。褥瘡は訪問看護と処置強化により8月には改善傾向となった。
9月に血尿と倦怠感出現、SpO2低下に伴い在宅酸素導入。
状態悪化の中、家族の見守りのもと9月15日に自宅で逝去された。

支援のポイント

・多疾患による変動リスクが高く、症状変化に応じた迅速な訪問・処置が必要であった。
・褥瘡管理はエアマット導入と訪問看護の頻回介入で改善を図れた。
・家族の希望を重視し、看取り方針を早期に確認することで在宅支援を円滑にした。

付記情報

疾患種別：心不全／呼吸器疾患／胆道疾患／泌尿器疾患／褥瘡
関連病名：うっ血性心不全、肺塞栓症、左気胸、急性胆嚢炎／胆嚢破裂、神経因性膀胱、褥瘡
医療処置：尿道留置カテーテル、褥瘡処置、在宅酸素療法
エリア：名古屋市港区
生活環境：次男と二人暮らし、長女の支援あり
介護者状況：次男がKP、家族支援体制あり
医療負担割合：1割
注意事項：アルコール禁止