要点サマリー

慢性心不全・糖尿病・慢性腎臓病など複数疾患を抱える高齢者に対し、退院後の通院困難を背景に訪問診療を導入したケースである。
患者の希望に沿い自宅療養を継続する一方、介護者負担が課題であったが、多職種が密に情報共有し、家族支援を中心に体制を整えた。
介入約1年が経過し、病状管理と介護者支援の両輪により自宅療養を継続できている。

基本情報

年齢・性別：85歳 男性
居住エリア：名古屋市守山区
家族構成（KP）：妻と二人暮らし（KP：妻）／長男・次女は守山区、長女は日進
医療保険・介護保険：後期高齢者1割、福祉給付金資格者証、要介護3（1割）

主病・背景

• 2型糖尿病

• 慢性心不全

• 発作性心房細動

• 慢性腎臓病

• アルコール性肝硬変の既往、高アンモニア血症歴

生活背景：自宅で過ごすことを強く希望。妻は献身的に介護するも、患者からの言動により精神的疲弊がみられる。

訪問診療導入の経緯

A病院にて誤嚥性肺炎と心不全で入院後、強い希望により2022年9月初旬に退院。
翌日に自転車での転倒により救急搬送され、B病院で脱水治療・胸水管理・多剤調整等を実施。退院希望強く、2022年10月初旬に退院。
アルコール性肝硬変による高アンモニア血症の既往があり、再度の急性増悪が懸念される状況であった。
通院負担と在宅希望を踏まえ、訪問診療を開始した。

介入内容と経過

診療方針：心不全・肝障害・慢性腎臓病の増悪予防と、生活環境調整を通じた在宅療養継続を目指す。

医療介入：

• 脱水・体液管理、服薬調整

• BCAA、リフキシマ、下剤等の継続

• 定期訪問による全身状態把握と急性変化時対応

多職種連携：

• CM・訪看・家族間での継続的な情報共有

• 妻の負担軽減を意識した連携体制

生活支援・環境調整：

• 家族支援を中心とした介護負担調整

• 社会資源活用案内と心理的支援

経過・結果：
介入開始から約1年、病状は適切に管理され、自宅療養を継続中。介護者の疲弊がみられる局面もあるが、早期共有と支援調整により在宅継続が可能となっている。

支援のポイント

・医療管理に加え、介護者の心理的・身体的負担を早期に把握する視点が重要である。
・ケアマネ・訪看との情報共有を密に行い、負担感が高まる前に支援策を調整した。
・「病状管理」と「介護者支援」の両輪で在宅療養継続を図った。

付記情報

疾患種別：慢性疾患／心不全／肝疾患
関連病名：2型糖尿病、慢性心不全、発作性心房細動、慢性腎臓病、アルコール性肝硬変、高アンモニア血症
医療処置：薬剤調整、体液管理
エリア：名古屋市守山区
生活環境：自宅、妻と二人暮らし
介護者状況：妻が主介護者、精神的負担あり
医療負担割合：1割
公費医療：福祉給付金資格者証
障害者手帳・認定情報：なし