要点サマリー

脳梗塞後遺症による片麻痺と認知症を有する妻に対し、通院困難を契機に訪問診療へ移行した事例である。夫も重度の認知症を抱えており、夫婦双方の生活維持が困難な「在宅崩壊リスク」が高い状態であった。訪問診療による医学的フォローだけでなく、福祉制度の活用調整や家族支援、生活リスクの評価を同時並行で進めることにより、在宅生活の継続を可能とした。

基本情報

• 年齢・性別：80歳 女性

• 居住エリア：名古屋市名東区

• 家族構成：夫と2人暮らし（長男は東京在住、長男の妻は名古屋在住）

• キーパーソン：夫（ただし自身も重度認知症のため実質的支援困難）

保険・福祉情報

• 医療保険：後期高齢者医療保険（1割負担）

• 介護保険：要介護5（1割負担）

• その他：福祉給付金資格者証あり

診断名

• 脳梗塞後遺症（右同名半盲、右片麻痺、感覚障害）

• 脳血管性認知症

導入の背景

在宅での生活中に転倒が増加し脳梗塞を発症。退院後は感情失禁や易怒性、抑うつ傾向が出現し、通院負担が増大した。次第に通院継続が困難となり、家族から訪問診療導入を希望された。

介入内容と経過

訪問診療開始後も生活不安が強く、本人は自宅を港区と認識していたり、年齢を誤認するなどの見当識障害が継続した。また「死にたい」などの発言がみられ、精神的ケアも同時に必要な状態であった。

一方、同居する夫も重度の認知症により支援力が乏しい状態であり、夫婦双方の生活維持が困難な状況であったが、本人が施設入所を拒否しているため在宅支援の継続方針となった。

訪問診療開始から半年後、夫も通院困難となったことから新たに訪問診療介入を開始。以降、同一医療チームにて夫婦支援体制を構築し、生活および医療の両面からサポートを継続している。

医療対応の詳細

• 定期訪問診療（月2回）による健康管理

• 服薬調整と内服アドヒアランスの支援

• 心理的安定を目的とした精神症状のフォロー

• 家族・支援者との情報共有を重視した継続的ケア

支援のポイント

• 在宅崩壊リスクの早期察知と多職種連携
  　夫婦ともに支援力が乏しいため、訪問看護・ケアマネジャー・地域包括と密に連携。

• 夫婦支援モデルの構築
  　妻中心のケアから夫婦単位のケアマネジメントへ転換し、安全と生活維持を優先。

• 精神・生活両側面の評価
  　医療・福祉・生活不安を並行的に支援し、拒否感の強い本人に対する信頼関係を形成。

考察

本事例のように、家族支援力が低く在宅崩壊リスクが高いケースでは、医療のみならず包括的な生活支援体制の構築が不可欠である。特に高齢夫婦世帯での認知症支援は、意思決定支援やリスク管理、多職種連携の難易度が高く、支援者側の継続的な評価と柔軟な対応が求められる。

付記情報

• 疾患種別：慢性期・認知症

• 病名：脳梗塞後遺症、脳血管性認知症

• 医療処置：特になし

• エリア：名古屋市名東区

• 生活環境：高齢夫婦世帯、支援力低い

• 医療負担割合：1割

• 専門医介入：必要時紹介検討

• 公費負担医療：福祉給付金資格者証

• 障害者手帳・認定情報：なし