■ 要点サマリー

ラクナ梗塞後の高次機能障害・右片麻痺を抱えた高齢患者が老健退所後に在宅療養へ移行。家族の強い希望を背景に在宅支援が開始されたが、失語による意思疎通の困難と介護負担が課題であった。リハ専門職や訪問診療との連携により、生活再構築と継続支援体制を整備した事例である。

■ 基本情報

• 年齢・性別：90歳　女性

• 居住地：名古屋市千種区

• 家族構成：本人・長男との二人暮らし（長女は東京在住、支援困難）

■ 保険・福祉情報

• 後期高齢者医療保険：1割

• 介護保険：要介護5（区分変更を経て認定）

• 福祉給付金資格者証：あり

■ 診断名

• ラクナ梗塞

• 高脂血症

• 甲状腺機能低下症

• 卵巣癌（既往）

■ 導入の背景

小脳出血および脳梗塞の既往があり、右片麻痺・失語・高次機能障害が残存。自宅退院が困難と判断され老健に入所していたが、家族（特に次男）の強い希望により退所。在宅療養への移行に伴い訪問診療を導入した。

■ 介入内容と経過

導入当初より、意思疎通困難やADL低下により支援体制整備が急務となった。患者は老健退所前より在宅を強く希望していた一方で、身体機能の低下とコミュニケーション障害により生活リスクが高い状態であった。訪問診療はまず全身状態の安定化と服薬管理の調整を実施。併せて地域包括支援センターと連携し、介護保険サービスの早期導入を図った。

■ 医療対応の詳細

• 右片麻痺に伴うADL障害へのリハビリ支援

• 失語・高次機能障害に対する言語療法士関与

• 甲状腺機能低下・高脂血症の薬物治療管理

• 健康状態モニタリングのための定期訪問

■ 支援のポイント

• 家族支援を重視した方針調整

• 訪問リハビリ・訪問看護との多職種連携

• コミュニケーション障害への代替手段活用（ジェスチャー・短文カードなど）

• 退所直後の生活不安に対する早期支援と安全管理

■ 考察

本症例は、医学的には施設療養が適すると判断されていたが、患者本人と家族の在宅希望が強く、意思を尊重した支援方針を構築した点に特徴がある。高次機能障害や失語を抱えるケースでは、医学的視点のみならず、生活再構築力や家族の介護体制、意思決定支援のプロセスが重要であることを示している。

■ 付記情報

• 疾患種別：脳血管疾患

• 病名：ラクナ梗塞ほか

• 医療処置：該当なし

• エリア：名古屋市千種区

• 生活環境：自宅療養・家族同居

• 医療負担割合：1割

• 専門医介入：神経内科（外来継続）

• 公費負担医療：福祉給付金資格者証

• 障害者手帳・認定情報：記載なし（失語・片麻痺あり、今後検討余地あり）