■要点サマリー

認知症とCOPDを背景にADLが低下した独居高齢者の事例である。通院困難を契機に訪問診療へ移行し、生活支援と医療フォローを両立させながら在宅継続を実現している。主治医変更や通院中断は独居・生活保護世帯で起こりやすい課題であり、ケアマネジャーとの連携が在宅継続の重要要素となる。

■ 基本情報

75歳男性。名古屋市中川区在住。独居。キーパーソンは保護係。

■ 保険・福祉情報

生活保護受給中。介護保険は要支援1。

■ 診断名

認知症、慢性気管支炎、COPD（慢性閉塞性肺疾患）、白内障、高血圧。

■ 導入の背景

元々は月1回かかりつけクリニックに通院していたが、徐々にADL低下が進み外出が困難となった。また主治医の体調不良により通院診療が中止となったため、訪問診療への移行が必要となった。

■ 介入内容と経過

介入当初より独居かつ支援力が乏しい生活状況であったため、宅配食や週1回の訪問介護による生活支援を活用しながら訪問診療を開始した。途中で白内障による視力低下の影響が懸念されたが、自宅内での眼科フォローを実施し、点眼治療のみで経過観察を継続できている。現在も症状悪化なく在宅生活を維持している。

■ 医療対応の詳細

慢性疾患（COPD・高血圧など）の内服管理を継続しつつ、呼吸状態のモニタリングを実施。白内障に関しては訪問下で評価を行い、手術適応はなく保存的治療で経過観察としている。

■ 支援のポイント

• 独居高齢者では早期の訪問診療・訪問看護連携が有効

• 医療中断リスクを早期に把握し、主治医移行時の空白期間を作らない調整が必要

• 視力低下など生活機能の変化は転倒や生活不全につながるため早期評価が重要

■ 考察

本症例は「通院困難＝医療中断リスク」となる典型例であり、訪問診療へのタイミングの早い移行が在宅継続に寄与したといえる。生活保護世帯においては家族支援が得られにくいため、公的支援を組み合わせた多職種連携が継続支援の鍵である。

■ 付記情報

• 疾患種別：慢性疾患・老年疾患

• 病名：認知症、COPD、慢性気管支炎、白内障、高血圧

• 医療処置：該当なし

• エリア：名古屋市中川区

• 生活環境：独居、生活保護

• 医療負担割合：生活保護

• 専門医介入：眼科（訪問評価対応）

• 公費負担医療：生活保護法

• 障害者手帳・認定情報：該当なし