基本情報

• 年齢・性別：85歳・女性

• 居住地：名古屋市東区

• 家族構成：本人独居。夫は他界。長男・長女が市内在住（KPは長男）。

保険・福祉情報

• 医療保険：後期高齢者医療保険（1割負担）

• 介護保険：要介護4（1割負担）

• 公費：丸福あり

診断名

• 脊髄小脳変性症（SCA31）

• 陳旧性脳梗塞

• 高血圧症

導入の背景

2010年頃よりふらつきが出現し、2012年からは構音障害も加わった。2014年にA病院神経内科で脊髄小脳変性症と診断され、難病申請済み。その後、右放線冠の脳梗塞を発症。複数の病院で神経内科診療を受け、2020年には遺伝子検査でSCA31に矛盾しない所見を確認。
コロナ禍以降、通院困難が顕著となり、当院への訪問診療依頼があった。

家族からは「独居での生活には限界がある」との認識があり、施設入所を勧めてきたが、本人はできる限り自宅生活を継続したい意欲を持っていた。当院はその意向を尊重し、家族と合意のうえで訪問診療を開始した。

介入内容と経過

• 2022年から訪問診療を開始し、自宅での生活をサポート。

• 2023年7月頃まで在宅生活を続けたが、屋内転倒が頻回となり、本人も施設入所を現実的に考えるようになった。

• 本人は「翠香邸」を見学。https://www.chikusa.or.jp/suikoutei/　ここなら自分らしい生活ができると安心し入所を決意。7月より入所となった

• 入所後も当院の訪問診療を継続。2023年12月に脳出血を発症し、入院ののちご逝去された。

医療対応の詳細

• 神経内科フォロー継続

• 脳梗塞再発予防

• 高血圧症コントロール

• 転倒リスク評価と生活環境調整

支援のポイント

• 本人の「自宅で暮らしたい」という強い希望に寄り添いつつ、転倒増加を契機に施設入所へ自然に移行できたこと。

• 家族（特に長男）の理解と調整により、本人が納得感を持って施設生活へ移れた点が重要であった。

• 在宅と施設の双方で訪問診療を継続し、切れ目のない医療を提供できたことが安心につながった。

考察

本症例は、進行性の神経疾患を抱える高齢患者に対し、自宅生活から施設入所へと移行する過程を支援したケースである。本人の生活意欲と家族の介護力のバランスを尊重し、段階的に住まいを移行することで、最期まで本人らしさを保つことができた。

付記情報

• 疾患種別：神経疾患・循環器疾患

• 病名：脊髄小脳変性症、脳梗塞、高血圧症

• 医療処置：特記なし

• エリア：名古屋市東区

• 生活環境：独居から施設入所へ移行

• 医療負担割合：1割

• 専門医介入：あり（神経内科）

• 公費負担医療：丸福あり

• 障害者手帳・認定情報：難病申請済