基本情報

• 年齢・性別：97歳・女性

• 居住エリア：名古屋市昭和区

• 家族構成：本人、長男、義娘の三人暮らし

保険・福祉情報

• 医療保険：後期高齢者医療保険（1割負担）

• 公費負担：丸福

• 介護保険：要介護5（1割負担）

診断名

• 心筋梗塞

• 脊柱管狭窄症

• 糖尿病

• 慢性心不全

• 高血圧症

• 鉄欠乏性貧血

• 尿閉

• 認知症

• 便秘

導入の背景

もともとAクリニックで高血圧症、パーキンソン病、鉄欠乏性貧血などの管理を受けていた。2023年1月、咳嗽と低酸素血症を認めB病院へ緊急搬送され、肺炎の診断で入院。入院中にHOTと抗生剤治療を開始。肺腫瘤疑いにて胸腔穿刺を施行したが悪性所見はなく、肺膿瘍疑いとして抗生剤を4週間継続投与した。退院にあたり訪問診療を導入することとなった。

介入内容と経過

• 慢性心不全：アゾセミドは入院中より中止。症状出現時に再開方針。

• 高血圧症：ビソノテープ4mgを継続。

• 鉄欠乏性貧血：過去に便潜血陽性があったが高齢のため精査せず経過観察。Hb低下に対して鉄剤を再開。2023年6月には吐血を認めたが、義娘と相談のうえ在宅で経過観察、PPIを短期間投与し改善。

• 尿閉：入院中に尿閉を認め導尿施行。自然排尿困難であり膀胱留置カテーテル管理となった。当院で定期交換を実施。

• 認知症：初診時HDS-R15点。周辺症状はなく、穏やかに在宅生活を継続。

• 便秘：酸化マグネシウムを使用し、症状に応じて調整。

医療対応の詳細

• HOT導入（在宅酸素療法）

• 膀胱留置カテーテル管理

支援のポイント

• 家族（特に義娘）と日々の症状や対応方針について細かく相談しながら支援を継続。

• 多疾患を抱える中で、症状ごとにメリハリをつけた対応を行い、過剰な医療介入を避けつつ在宅療養を支えた。

考察

複数の慢性疾患に加え尿閉管理を必要とする状況であったが、在宅でのケアと家族の理解・協力により療養生活が安定した。特に義娘が意思決定の中心となり、医療と家族が連携することで「入院を繰り返さず在宅で生活を続ける」ことが可能となった。

付記情報

• 疾患種別：循環器疾患、整形外科疾患、代謝疾患、認知症

• 病名：心筋梗塞、脊柱管狭窄症、糖尿病、慢性心不全、鉄欠乏性貧血、尿閉、認知症、便秘

• 医療処置：膀胱留置カテーテル、HOT

• エリア：名古屋市昭和区

• 生活環境：同居家族あり（三人暮らし）

• 医療負担割合：1割

• 専門医介入：特記なし（入院時に循環器・呼吸器科対応あり）

• 公費負担医療：丸福

• 障害者手帳・認定情報：なし