■ 基本情報

• 年齢・性別：88歳・女性

• 居住地：名古屋市中川区

• 家族構成：独居。キーパーソンは同区内在住の三男。長男・次男はすでに逝去。

■ 保険・福祉情報

• 後期高齢者医療保険（1割負担）

• 要介護2（1割負担）

■ 診断名

• 2型糖尿病

• 右大腿骨転子部骨折術後

• 脂質異常症

• 高尿酸血症

• アレルギー性鼻炎

• 便秘症

■ 導入の背景

以前はE病院で通院加療を行い、インスリン治療を受けていた。その後Uクリニックに転院しインスリン管理を継続していたが、転倒による大腿骨骨折でO病院に入院し骨接合術を施行。この入院中にインスリンは終了となった。
リハビリ目的でSリハビリテーション病院へ転院し、自宅退院が可能なレベルに改善。その後は通院が困難となり、当院の訪問診療を導入した。

介入当初から本人は施設入所を希望しており、訪問診療は入所までの「つなぎ」の雰囲気があった。ただし実際には在宅生活が継続でき、施設入所は具体化しないまま経過していた。

■ 介入内容と経過

• 訪問診療で全身状態・服薬管理を継続

• 頻尿（朝に10回程度の排尿）や吐き気などの症状増悪時には往診対応を実施

• 食欲不振や服薬困難時に入院を検討する体制を構築

• 偽痛風が判明し、O病院に入院。その後、当院に転院して療養を継続

• 入院中に身元保証人が整い、その後は施設入所の流れに移行

■ 医療対応の詳細

• 定期的な全身状態の評価

• 頻尿・消化器症状の出現時には往診で迅速に対応

• 偽痛風診断後は加療を行い、再度の在宅生活に向けて調整

• 入所先施設との連携を図り、スムーズに療養環境を移行

■ 支援のポイント

• 独居であるため、急変時の対応体制をあらかじめ整備していたことが重要

• 本人は施設入所を希望していたが、3年間は在宅生活が維持できたことが家族・医療介入の効果を示している

• キーパーソンの関わりが弱い状況下でも、地域包括・医療機関・施設の連携により療養の継続が可能となった

■ 考察

この事例は、本人の希望と実際の療養生活が乖離しつつも、医療介入と地域連携により在宅療養が長期間継続できたケースである。施設入所が「最終的な選択肢」とされながらも、医療・介護のサポートにより自宅での生活が約3年間可能であった点は、独居高齢者支援における一つの成功例といえる。

■ 付記情報

• 疾患種別：代謝性疾患、整形外科疾患、生活習慣病

• 病名：2型糖尿病、右大腿骨転子部骨折術後、脂質異常症、高尿酸血症、アレルギー性鼻炎、便秘症

• 医療処置：特になし

• エリア：名古屋市中川区

• 生活環境：独居（家族支援は限定的）

• 医療負担割合：1割

• 専門医介入：O病院、Sリハビリテーション病院などで加療・リハビリ

• 公費負担医療：該当なし

• 障害者手帳・認定情報：記載なし