基本情報

年齢・性別：81歳・女性
居住地：名古屋市千種区
家族構成：夫と二人暮らし
保険・福祉情報：後期高齢者医療保険（1割負担）、介護保険未申請

主病・健康状態

主病：未確定
疑われる疾患：

• パーキンソン症候群（パーキンソニズム）

• 小脳失調症

• 神経難病の可能性

身体所見：

• バイタルサイン：BT 37.0℃、HR 64 bpm、BP 182/100 mmHg、SpO₂ 97％

• 意識：清明、受け答え良好

• 胸部：心雑音あり、呼吸音清

• 腹部：平坦・軟

• 下肢：浮腫なし、皮膚乾燥あり、白癬菌陽性

特記事項：

• 歩行障害：すり足歩行が顕著、動作開始に時間を要する、下肢挙上困難、表情の乏しさ

• 上肢：軽度の固縮あり、安静時振戦は認めず

• 認知機能：短期記憶低下あり、認知症の可能性を示唆

導入の背景

夫からの依頼により訪問診療を検討。本人は長年医療機関を受診しておらず、介護保険も未申請であった。近年、ADL低下が顕著となり通院困難な状況に至ったため、訪問診療を導入した。主治医意見書の記載やケアマネジャー調整も当院が対応した。

介入内容と経過

既往歴：特記事項なし（耳がやや悪い自覚あり）
アレルギー歴：なし
予防接種歴：コロナワクチン接種後の意識消失歴あり、インフルエンザ未接種
内服歴：なし

経過：

• 数年前から足の不自由さが顕著となり、転倒歴を有する。現在は自宅で伝い歩きのみ。

• 動作開始の遅延が進行し、認知機能の低下も確認された。

医療対応の詳細

• 血圧管理を含む全身状態の定期観察

• 疑われる神経疾患の鑑別のため、精査の必要性を判断

• 薬剤師・訪問看護と連携し、服薬状況の把握と支援体制を検討

支援のポイント

• 医療機関受診歴が乏しい患者においては、診断未確定の段階でも在宅での支援体制を整えることが重要

• 認知機能低下と歩行障害の進行が見られるため、転倒予防と生活支援が不可欠

• 夫が唯一の支援者であるため、介護保険申請を含めて早期の制度利用につなげる必要がある

今後の対応

• 神経内科での精査を予定し、総合病院への紹介を実施

• 地域連携室へ情報共有済み

• ケアマネジャーによる支援体制構築を依頼

付記情報

疾患種別：神経・運動器疾患の疑い
病名：未確定（パーキンソン症候群・小脳失調症などの可能性）
医療処置：該当なし
エリア：名古屋市千種区
生活環境：夫と二人暮らし
医療負担割合：1割
専門医介入：神経内科精査予定
公費負担医療：該当なし
障害者手帳・認定情報：該当なし