在宅医療の事例紹介（個人宅）2025/09/12

「パーキンソン病の在宅支援：二人暮らしの不安定さに備える医療・介護連携」

基本情報

年齢・性別：86歳・女性
居住地：名古屋市緑区
家族構成：本人と次男の二人暮らし（夫は逝去、長男は横浜在住・キーパーソン）

保険・福祉情報

医療保険：後期高齢者医療（1割負担）
公費制度：特定医療費受給者証あり
介護保険：要介護1（1割負担）

診断名

パーキンソン病
高血圧症
心不全
慢性腎臓病

導入の背景

パーキンソン病の発症以降、神経内科で外来フォローを継続してきたが、近年は動作緩慢・可動性低下が進み、外来通院が負担となっていた。
パーキンソン病そのものは専門医での継続治療を希望されているため、在宅では全身状態の見守りや服薬・体調管理などの“マイナートラブル対応”を担う形で訪問診療を導入した。

介入内容と経過

在宅での定期評価：血圧・心不全兆候・浮腫・水分バランス・腎機能を継続評価し、内服や日常の過ごし方を助言。
訪問看護との連携：ADLの変化、服薬アドヒアランス、転倒リスクを日常的に確認。必要時は福祉用具・環境調整を提案。
家族状況を踏まえた備え：同居の次男に統合失調症があり、急な不調で支援が揺らぐ可能性を想定。チーム内で情報共有を密にし、レスパイト・入所・ショートの選択肢を常に検討可能な状態を維持。

医療対応の詳細

心不全・高血圧・腎機能を踏まえた内服の微調整とモニタリング
パーキンソン病に伴う生活上の困難（動作緩慢、嚥下・便秘傾向など）への助言
体調急変時の連絡導線と往診／搬送判断の明確化
多職種（訪看・ケアマネ・福祉）での定期カンファレンス

支援のポイント

パーキンソン病は専門外来の継続治療＋在宅での補完支援の二本立てが有効。
本人の身体状況だけでなく、同居家族の精神疾患による揺らぎを前提に、代替支援（ショート・レスパイト・入所）を常時オプションとして準備。
キーパーソンが遠方のため、“チームで支える”前提の情報共有とエスカレーション手順が安心感につながる。

考察

本事例は、高齢者の進行性神経疾患に加え、同居家族の精神疾患という二重の脆弱性を抱える在宅療養である。
訪問診療は、専門外来を補完しながら生活変動への即応性を高め、療養の場の選択（在宅継続／一時入所等）を柔軟に保つ“ハブ”として機能する。今後も多職種連携を基盤に、状態変化と家庭状況の両面を並走支援することが求められる。