■ 基本情報
年齢・性別：73歳・男性
居住地：名古屋市熱田区
家族構成：独居（キーパーソン：遠方在住の姪）

■ 保険・福祉情報
医療保険：国民健康保険（1割負担）
介護保険：要介護4（1割負担）

■ 診断名

• 肝細胞がん末期

• 腹水貯留

• 肝性脳症

■ 導入の背景
通院での治療継続が困難となり、本人は「病院ではなく自宅で過ごしたい」と強く希望した。
独居であるため急変時の不安が大きかったが、ケアマネジャーを中心に、訪問診療・訪問看護・薬剤師・ヘルパーによる24時間体制を整備し、在宅療養へ移行することとなった。

■ 介入内容と経過

• 医師が定期的に訪問し、疼痛コントロールと腹水穿刺を実施

• オピオイドによる疼痛・呼吸苦の緩和

• 訪問看護は終末期加算を活用し、症状進行期には毎日の訪問を実施

• 薬剤師が薬剤を一包化し、服薬確認をサポート

• 姪に対しては在宅看取りに向けた心構えや対応方法を伝え、安心して関われる体制を整備

■ 医療対応の詳細

• 疼痛緩和目的のオピオイド投与

• 腹水穿刺による症状緩和

• 服薬支援（薬剤師による一包化・残薬管理）

• 終末期加算を活用した訪問看護による日々の観察

■ 支援のポイント

• 独居高齢者であっても、多職種が24時間体制を組むことで在宅療養が可能になる

• 家族が遠方在住の場合、支援者間での密な情報共有が不可欠

• 終末期の本人希望を叶えるには、医療・介護・福祉が連携し、家族の心理的支援も含めた伴走が求められる

■ 考察
本事例は、独居で最期まで在宅を希望する患者に対して、チーム連携によって安心した看取りを実現できた好例である。
急変や介護負担への不安を軽減しつつ、本人の意向を尊重した支援を行うことで、本人・家族双方に「悔いのない最期」を提供できた。
在宅医療の意義は「生活の場で本人の希望を叶えること」であり、多職種連携がその実現に不可欠であることが改めて示された。

■ 付記情報
疾患種別：肝疾患・腫瘍性疾患
病名：肝細胞がん末期、腹水貯留、肝性脳症
医療処置：疼痛緩和（オピオイド）、腹水穿刺、服薬管理
エリア：名古屋市熱田区
生活環境：独居、姪が遠方より支援
医療負担割合：1割
専門医介入：該当なし
公費負担医療：該当なし
障害者手帳・認定情報：該当なし