■ 基本情報
年齢・性別：80歳・女性
居住地：名古屋市千種区
家族構成：夫と二人暮らし。長男は近隣在住。
保険・福祉情報：後期高齢者医療保険（1割負担）、丸福あり、身体障害者手帳3級、要介護5

■ 主病・健康状態
主病：間質性肺炎
数年前に診断を受け、当初はかかりつけ医と基幹病院での通院管理を継続していた。
しかし、症状は徐々に悪化し、軽い労作でも呼吸苦を伴うようになった。
住まいがエレベーターのない集合住宅であり、通院には階段昇降が必須となる環境であったため、外出自体が病状悪化の引き金になっていた。
通院の際には酸素使用量も増え、体力を大きく消耗していた。

■ ケアマネが抱えていた課題

• 主介護者である夫も高齢で、介護負担が大きくなっている
• 通院時の階段昇降が大きなリスクで、在宅療養への切り替えが望ましい状況
• 薬の受け取りや体調変化への対応は夫のみが担っており、不安を抱えていた
• 医療的なフォロー体制が乏しく、在宅療養を選択する上で不安が残っていた

■ 訪問診療開始の経緯
本人と夫は「できるだけ自宅で過ごしたい」という希望を持っていたが、従来は通院以外に選択肢がないと考えていた。
ケアマネが訪問診療という仕組みを提案したことで「可能であればぜひお願いしたい」との希望が生まれ、当院へ相談が入った。
基幹病院の主治医にも夫から状況を説明し、了承を得た上で、訪問診療を導入することとなった。

■ 介入内容と経過

• 月2回の定期訪問でバイタル・呼吸状態・内服調整を実施
• 酸素療法の状況を確認し、体調変化のモニタリングを継続
• 診療ごとにレポートをケアマネへ送付し、介護サービス提供者と情報を共有
• 通院が不要となり、夫の身体的・精神的負担が軽減
• 急変時は往診対応を行い、必要に応じて基幹病院と連携し搬送可能な体制を整備

■ 支援のポイント

• 通院困難の背景として、呼吸苦と階段昇降など居住環境要因を的確に把握することが重要
• 高齢夫婦二人暮らしでは、介護力の限界が早期に課題となるため、医療介入が支えとなる
• ケアマネにとって「医療的フォロー体制がある」ことが安心材料となり、在宅継続の現実性を高める

■ 付記情報
疾患種別：呼吸器疾患
病名：間質性肺炎、高血圧症など併存
医療処置：該当なし
エリア：名古屋市千種区
生活環境：夫と二人暮らし、集合住宅（階段昇降あり）
医療負担割合：1割
専門医介入：基幹病院フォロー歴あり
公費負担医療：丸福適用
障害者手帳・認定情報：身体障害者手帳3級