■ 基本情報

• 年齢・性別：87歳・女性

• 居住地：名古屋市中川区

• 家族構成：独居。キーパーソンは隣接市在住の長女。長男は他県在住。

• 保険・制度：後期高齢者医療保険（1割負担）、要介護3（1割負担）、福祉給付金あり

■ 導入の背景

夫の死後、本人は自宅での独居生活を継続していたが、転倒による骨盤骨折や体調不良が重なり、日常生活動作（ADL）の低下が進行した。通院が困難となり、入退院・転院を経て自宅に退院。訪問看護の導入により支援体制が整えられたものの、外来通院の継続が難しくなったため、訪問診療への切り替えを希望された。多疾患を抱えるなかでも、本人の在宅生活を望む意思が明確であったことから、当院にて訪問診療を引き継ぎ、現在に至っている。

■ 介入内容と経過

訪問診療の開始以降、大きな体調の変化はなく、在宅療養は安定して継続されている。医療処置は必要とせず、主に服薬管理と定期的な健康状態のモニタリングを行っている。住環境の調整や生活習慣への配慮を通じて、本人にとって無理のない生活が維持されている。隣接市在住の長女が定期的に訪問しており、日常的な困りごとへの対応も柔軟に行われている。

■ 医療対応の詳細

• 主病：腰部脊柱管狭窄症、右変形性膝関節症、右股関節痛、末梢性神経障害性疼痛、脂質異常症、アルツハイマー型認知症、鉄欠乏性貧血、慢性胃炎、気管支喘息

• 医療処置：なし（服薬管理および経過観察が中心）

■ 支援のポイント

• 環境と状態に応じた支援設計：身体機能と認知機能の変化に対応し、無理のない生活動線および支援体制を構築した。

• ご家族との情報連携：長女と定期的に情報共有を行い、生活状況の変化や支援ニーズに迅速に対応できる体制を整えた。

• 医療的負担の最小化：定期的な医師の訪問診察を通じて、急性増悪の予防と安定維持を図り、処置なしの在宅療養を実現している。

• 制度の活用：介護保険および福祉給付制度を適切に活用し、経済的・生活的な安定を支援した。

■ 考察

本事例は、複数の慢性疾患および認知症を有しながらも、医療処置を必要とせず、訪問診療体制のもとで在宅生活が安定して継続されているケースである。支援の成否を分けたのは、ご家族との緊密な連携と、本人の生活状況に即した支援設計であったと考えられる。通院が現実的に困難になった段階で、訪問診療への移行を検討することにより、本人の希望に沿った生活の維持が可能となった。