■ 基本情報

年齢・性別：76歳・男性
居住地：名古屋市守山区
家族構成：本人・妻・長男と同居
長女とお孫さんも、支援のため一時的に同居し介護をサポート

■ 保険・介護状況

• 医療保険：後期高齢者医療（2割負担）
• 介護保険：要介護5（1割負担）
• その他：福祉給付金の対象

■ 主な診断

• 外傷性脊髄損傷

■ 訪問診療導入の背景

趣味であった登山中の転倒をきっかけに、外傷性脊髄損傷を発症。以降、身体機能の著しい低下が見られ、日常生活の大部分に介助を要する状態となった。
リハビリ専門病院であるT記念病院にて一定期間の訓練を受けていたが、関節拘縮が徐々に進行し、車椅子移乗には常時2名以上の介助が必要。座位保持も難しく、現在はベッド上での生活が中心となっている。

食事はペースト状のものを全介助にて摂取しており、嚥下機能の注意も必要な状態。
一方で、認知機能はしっかりと保たれており、ご本人は「少しでも体を動かし続けたい」「リハビリはあきらめたくない」という強い希望を持ち続けていた。

■ ご家族の思いと導入の決め手

これまでの医療体制では、T記念病院でのリハビリ通院と、他院からの訪問診療とが分かれていたが、ご家族から「できるだけ医療とリハビリの支援を一本化し、連携のとれた体制にしたい」というご相談があった。
特に、通院に伴う移動負担や連絡の煩雑さが介護のハードルとなっていたため、ご本人の希望とご家族の介護負担の両面から、訪問診療の体制見直しが求められていた。

当院としては、これまでの経過や家族構成をふまえ、医療・看護・リハビリの多職種連携による在宅支援の強化をご提案。訪問診療を中心に、リハビリや福祉用具の調整も含めた包括的支援がスタートすることとなった。

■ 支援のポイント

• 医師・訪問看護・訪問リハビリによる継続的なフォロー
• ベッド上でもできる拘縮予防・呼吸リハビリ等への取り組み
• 栄養状態や嚥下機能のモニタリング、栄養支援と口腔ケアの併用
• ご家族への介助指導や福祉機器導入の相談対応

■ この事例から見えること

重度身体障害を伴う利用者であっても、「本人の意志」を中心に据えることで、在宅での生活の質は大きく変わる。
医療・看護・介護が分断されずに繋がっていくことで、「安心して家で生きる」という日常が、現実のものになっていく。

このようなケースでは、単なる医療管理ではなく、ご本人の目線に立った体制設計が、支援の軸になることがわかる一例である。
今後の在宅医療のあり方を考えるうえで、非常に示唆に富むケースといえる。