■ 基本情報

年齢・性別：91歳・女性
居住地：名古屋市中区
家族構成：本人と長男の2人暮らし（キーパーソン：長男）
市内に次男夫婦も在住
保険情報：後期高齢者医療（1割）／要介護3（1割）

■ 主な健康課題

• 巨細胞性動脈炎／リウマチ性多発筋痛症（通院加療中）
• 虫垂膿瘍
• 腹部大動脈瘤
• 骨粗鬆症／圧迫骨折
• 帯状疱疹後神経痛
• 坐骨神経痛／腰部脊柱管狭窄症／腰椎すべり症

■ 訪問診療導入の背景

長年、大学病院でリウマチ性疾患の加療を受けていたが、圧迫骨折や神経痛による動作の不安定さが目立ち始め、外出自体に負担を感じるようになっていた。

定期通院は継続する方針であったものの、日常的な健康管理や体調の急変対応には限界があると感じ、通院の負担軽減と在宅支援の両立を目的に訪問診療を導入。

ご本人・ご家族ともに「何かあれば大学病院で対応してほしい」という意向が強かったため、訪問診療は“あくまで日常の見守りと支え”という位置づけで介入を開始した。

■ 支援中の経過

訪問診療開始後は、定期訪問に加えて、状態に応じた薬剤調整や注射対応を実施。
また、大学病院での診察希望が出た際には、紹介状の手配や情報共有の橋渡しを行い、希望に沿った医療連携を保っていた。

その後、転倒による入院を契機に在宅復帰が難しくなり、施設入所へと支援の場が切り替えられることとなった。
在宅での支援は終了したが、それまでの訪問診療の関わりがあったことで、退院後の経過観察や医療情報の引き継ぎがスムーズに行えた。

■ ADL・生活状況（訪問導入時）

• 食事・排泄・移動に部分的な介助が必要
• 通院は可能ではあるが、動作に不安定さあり
• 痛みや倦怠感に波があり、体調変動のフォローが求められる状態

■ 医療処置

• 注射対応（疼痛・炎症コントロール目的）
• 状態に応じた訪問頻度調整および紹介状対応

■ 一言まとめ

“通院はできているけど、そろそろ限界かもしれない”――その段階で支援を始めることで、急変や転機に備えた準備が自然と整っていく。
訪問診療は、「完全に在宅しかない」という状態よりも、その手前から入っておくことで、ご本人・ご家族の選択肢を広く保つ役割を果たせる。