＜症例＞

女性　73歳

 

＜住所＞

名古屋市千種区

 

＜家族構成＞

夫と2人暮らし

 

＜保険情報＞

後期高齢者医療保険　1割負担

介護保険　未申請

 

＜疾患＞

不明

 

＜導入の経緯＞

同居の夫からの依頼で本人は長期受診歴がなく、介護保険も未申請。

ここ最近ADL低下が顕著であり、通院困難の為当院訪問診療介入となる。

主治医意見書の記載、ケアマネジャーの調整も当院で対応となる。

 

＜導入後の経緯＞

既往歴：特になし（耳がやや悪い自覚あり）

アレルギー歴：なし

予防接種歴：

– 3年前に新型コロナワクチン接種後、意識消失歴あり。

– インフルエンザワクチン未接種。

内服歴：なし

 

症状と経過

2023年から：足の不自由さが顕著となり、外出が困難。転倒歴あり。現在は自宅で伝い歩きのみ。

2024年春頃から：動作の開始に時間がかかる症状が進行。

 

身体所見

バイタルサイン：

– BT：37.0℃

– HR：64 bpm

– BP：182/100 mmHg

– SpO₂：97％

 

意識：清明、受け答え良好。

胸部：心雑音あり、呼吸音清。

腹部：平坦、軟。

下肢：浮腫なし。乾燥あり、白癬菌陽性。

 

特記事項

歩行障害：すり足歩行が顕著。

– 動作開始に時間がかかる。

– 下肢挙上困難、表情の乏しさ。

– 上肢の固縮は軽度、安静時振戦は明らかではない。

認知機能：短期記憶の低下を認め、認知機能障害の疑いあり。

 

疑われる疾患

パーキンソン症候群（パーキンソンニズム）

小脳失調症

神経難病の可能性

 

今後の対応

総合病院での精査が必要と判断。

M病院神経内科への受診を調整済み。

– 地域連携室へ連絡済み。

– 夫に紹介状を手渡し、病院へのFAX予定。

支援の依頼：CMに調整の手助けを依頼。

 

＜医療処置＞

無し