【患者情報】

患者: 71歳の女性

住所: 名古屋市瑞穂区

家族構成: 1人暮らし、キーパーソンは別居の義姉

保険情報: 医療保険2割　介護保険　要支援2割

疾患: うつ病　高血圧

 

【経緯】

令和4年4月21日よりMクリニックに通院。

不安、不眠、食欲低下あり通院、服薬を始め自宅から義姉宅近くに引っ越して、穏やかに暮らしていた。

8月自宅で倒れてY病院に搬送。

しばらく抗てんかん薬を内服していたが、現在は内服していない。

11月より訪問看護導入。

ケアマネジャーより通院困難の為訪問診療希望あり。

 

【導入後の経緯】

2024/3/15初診

夜間寝ている。食事はお弁当の配食。おいしいと。便出ている。

薬は２ヶ月飲んでいない。気分は、少し落ち込んだり不安感がある。

ドグマチール１錠昼だけ再開する。

マイスリーは不眠時でだす。不安時の頓服はいらないと話している。

普段の血圧は１５７／９０くらい。

診察は終始緊張した様子で、言葉少なく話される。

ケアマネさんよりは電気が止まっても２日間そのままでいたことなどがあったそうであるとの話あり。

2024/4/5

高血圧薬　アムロジピン2.5mg  追加

抗うつ剤　レクサプロ10mg　開始

 

【医療処置】

なし

 

【今後の課題・注意点】

・服薬不良の問題: 患者は抗てんかん薬を内服していたが、現在は内服していないとのこと。また、抗うつ剤の服薬も不安定であり、ドグマチールとレクサプロの処方があった。

服薬の適切な管理と服薬指導が必要である。

・心理状態の不安定さ: 患者は緊張し、言葉少なく、緊張感や不安感があると。

うつ病の症状の一部かもしれないが、診察中のコミュニケーションの改善や心理的な支援が必要である。

・生活支援の必要性: 電気が止まっても2日間そのままでいたという事例があるように、生活支援の必要性が示唆される。生活状況の把握や必要なサポートの提供が必要である。

・身体疾患の管理: 高血圧の治療については、アムロジピンの追加処方が行われているが、血圧の管理が必要である。定期的な血圧モニタリングと治療調整が必要である。

・介護ニーズの評価: 患者は1人暮らしであり、義姉がキーパーソンであるが、介護や生活支援のニーズがあるかどうかを評価する必要がある。